Un niño de 3 años de edad se presenta al servicio de urgencias (ED) de un hospital regional en el noreste de Tailandia 4 días después de caer en un pozo. Él fue encontrado por su hermano, lo estuvo buscando después de que ya no oía el sonido del niño jugando. El niño no es capaz de nadar. Aunque los familiares del paciente estiman que estuvo en el agua no más de 5 minutos, ellos creen que él puede haber aspirado una cantidad significativa de agua. Él no perdió la conciencia y parecía recuperarse completamente a los minutos de ser rescatados. Tres días más tarde, sin embargo, el niño presentó una fiebre y tos y se observó más somnolencia que de costumbre; por estos síntomas su familia lo llevar al ED. El niño nunca ha estado en un hospital antes, tiene buen peso y no toma medicamentos regulares. El paciente procede de una familia de agricultores de arroz y a menudo juega en los arrozales cerca de su casa. Tanto los padres y hermanos tienen buen estado físico y no hay antecedentes familiares de diabetes, talasemia o enfermedad renal.
En el examen físico, se nota estar adormecido, pero él obedece instrucciones de su madre. Su temperatura es 38.9ºC, su ritmo respiratorio es 36 respiraciones por minuto, y su pulso es 132 lpm y regulares. No se registra la presión arterial del paciente, y una lectura de oximetría de pulso no está disponible en esta configuración (a causa de una falta de equipos – nos puede pasar en el Serum). No esta clínicamente cianótica o ictérico, y no hay signos periféricos de enfermedad crónica. Se le nota que un esfuerzo respiratorio moderado, con el uso de los músculos accesorios de la respiración; además, crepitos son audibles en ambos campos pulmonares. Los sonidos cardíacos son normales, no hay roces o murmullos. No hay Linfadenopatía palpable, no lesiones de piel visible y no visceromegalia palpable. El examen abdominal es no remarcable.
Se le coloca oxígeno, esta lleva a algunas mejoras en su estado respiratorio. Se coloca una vía de intravenosa (IV) y se llevan a cabo las investigaciones de laboratorio inicial. Los resultados de las investigaciones muestran un conteo sanguíneo con una hemoglobina de 8,7 g/dL, un volumen corpuscular medio de 60.1 fL, un conteo de plaquetas de 196 × 103/µL y el número total glóbulos blancos (GB) de 4,51 × 103/μL; 53 % neutrófilos, 32 % linfocitos y un 12 % monocitos. En un panel bioquímico se tiene un sodio de 134 mEq/L, un potasio de 3.0 mEq/L, un cloro de 98 mEq/L, un bicarbonato de 24 mEq/L, nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) de 8 mg/dL (2,9 mmol/L) y una creatinina de 0,3 mg/dL. No se tiene Análisis de gases o glucosa. La radiografía de tórax de admisión (figura 1) muestra bilaterales infiltrados difusas. Se tomó la decisión de iniciar la terapia con antibióticos de amplio espectro, con ceftriaxona por vía intravenosa y metronidazol, y el paciente es admitido al hospital.
¿Qué enfermedad común por el suelo debe estar cubierta por la terapia antimicrobiana empírica para este paciente?
a) Burkholderia pseudomallei
b) Salmonella enterica serotype typhi
c) Vibrio cholerae
d) Streptococcus pneumoniae
e) Klebsiella pneumoniae
La radiografía de tórax tomada en admisión (figura 1) mostró infiltrados difusos bilaterales consistentes con neumonía bilateral. Inicialmente, el paciente fue tratado con ATB iv de amplio espectro, incluyendo ceftriaxona y metronidazol. Lamentablemente, después de 3 días de la terapia, persistían picos febriles, y su condición hablaba de una falla del tto. El paciente fue transferido al servicio de pediatría del hospital y se inició ceftazidima empírica. Según la ubicación geográfica del caso, la historia clínica de la aspiración de agua de pozo y el no rpta al tratamiento con ATB estándar para la neumonía, el diagnóstico de melioidosis era sospechoso por el especialista de enfermedades infecciosas pediátricas de consultoría.
Durante la época de lluvias, la Burkholderia pseudomallei (anteriormente Pseudomonas pseudomallei) es el organismo más comúnmente aislado en los casos de bacteriemia adquirida en la Comunidad en el noreste de Tailandia y Australia Norte. Es una bacteria aeróbico, inmóviles, Gram -, saprofítica que comúnmente se encuentra en el suelo y la superficie del agua en el sudeste asiático y el norte de Australia. La infección por B pseudomallei se conoce como "melioidosis" (de las palabras griegas melis, que significa "témpera de evaluar," y eidos, que significa "la similitud de"). La enfermedad es endémica probablemente en el mundo entero entre latitudes 20 ° N y 20 ° S; se han notificado casos esporádicos en central y Sudamérica, Caribe y África oriental y occidental.
Los signos y síntomas de melioidosis son diversos. Un diagnóstico definitivo de melioidosis sólo puede hacerse mediante la identificación del organismo causante de un espécimen clínico. Dada la falta de instalaciones microbiológicas en muchas partes de los trópicos, la prevalencia de melioidosis casi seguramente se subestima. En el Reino Unido, hubo cinco casos de melioidosis importados de Bangladesh entre 1988 y 1998; sin embargo, Bangladesh sólo informó su primer caso en 1998. Asimismo, dos casos de melioidosis importados de Honduras se informó en 2005 en los Estados Unidos, pero Honduras sí nunca ha notificado un caso de melioidosis. En Tailandia, se informó el primer caso de melioidosis en 1955, pero la enfermedad permaneció en gran medida “no reconocida” hasta la disponibilidad de pruebas microbiologicas de rutina, esto a finales del decenio de 1970.
En las zonas endémicas, melioidosis se presenta más comúnmente como sepsis fulminante y la presentación previa es comúnmente breve. Por lo general, hay (pero no siempre) lesiones en los pulmones (consolidaciones o abscesos pulmonares), hígado, bazo, riñones, piel y las articulaciones. La mortalidad es alta (20-40%), a pesar de tratamiento adecuado y apropiado. También tiene una forma indolente menos común, que se presenta después de un largo período de incubación y puede ser difícil diferenciar de TBC. Esta es la forma más comúnmente vista en las zonas no endémicas (p. ej., EEUU y Europa occidental), donde la mayoría de los casos son importados.
Una antecedente de contacto con la superficie del agua o suelo casi siempre es parte de la historia; ocupaciones específicas, tal agricultor de arroz y la jardinería, son importantes factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. La ruta más común de infección probablemente es diseminación a través de abrasiones menores en la piel, pero por inhalación es probablemente otra ruta importante (como se ha producido en este caso, con aspiración de agua contaminada bien; también se ha descrito en los casos de fenómenos meteorológicos extremos). Alrededor de 2/3 de todos los pacientes adultos con melioidosis tienen diabetes mellitus como factor de riesgo y, en las zonas endémicas, melioidosis puede ser la primera presentación de la diabetes. Como resultado, todos los sobrevivientes adultos de melioidosis deben someterse a pruebas para diabetes después de recuperación. Otros factores de riesgo para melioidosis incluyen inmunosupresión (corticosteroides, metotrexato, quimioterapia), enfermedad renal (insuficiencia renal crónica o cálculos renales), talasemia mayor, consumo excesivo de alcohol, fibrosis quística y malignidad. Un estudio de más de 500 pacientes con melioidosis no encontró ninguna asociación con infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Melioidosis en los niños es diferente en varias formas de que se observa en adultos. En los niños, la enfermedad suele ser un absceso localizado, mortalidad es baja, recaída es un suceso poco común y, a menudo, póngase en contacto con el suelo y agua son los únicos factores de riesgo. Alrededor de 1/3 de todas las enfermedades pediátrica se presenta como parotiditis.
B pseudomallei no es un commensal normal de los seres humanos, y un estado de portador es sumamente raro. La identificación de B pseudomallei en cualquier muestra clínica debería, por lo tanto, ser considerado diagnóstico de melioidosis. Un mínimo de sangre, frotis de garganta, las secreciones respiratorias (p. ej., esputo, aspirado traqueal, lavado de bronchoalveolar) y orina debe recopilarse de todos los pacientes en quienes se sospecha que la enfermedad. Además, deben obtenerse pus desde cualquier absceso o colecciones y raspados superficiales de cualquier herida, así como muestras de cualquier otro sitio como clínicamente indicado. Aspirados Nasogástrica son útiles en los niños pequeños, que tienden a tragar su esputo en lugar de expectorarlo. Frotis de garganta son una herramienta diagnóstica valiosa y a menudo son positivas, incluso en casos donde no hay pruebas de participación orofaríngeos o respiratoria.
En este caso, un aspirado nasogástrica tomado a la admisión devuelve cultivo-positivo para B pseudomallei. El paciente continuó con ceftazidima por el servicio de Pediatría, recomendación de la especialista en enfermedades infecciosas pediátricas. Se notó picos febriles de hasta 39ºC hasta el día 5, momento en que él defervesce. Fue ceftazidima, en última instancia, administrada por un total de 21 días durante la hospitalización. El paciente hizo una buena recuperación y fue dado de alta con amoxicilina-clavulanico vía oral (2:1) tid 125 mg de jarabe para un curso de seguimiento de 5 meses. Él ha estado siendo visto durante el seguimiento de 1 mes más tarde y refieren buena respuesta.
B pseudomallei debe ser manejado en bioseguridad en condiciones nivel 3 por el riesgo de adquirida en el laboratorio de infección. La apariencia de melioidosis en el diagnóstico diferencial debería pedir al médico para advertir el laboratorio de Microbiología antes de que se envían los especímenes.
Los textos clásicos refieren de un bacilo intracelular tinción-bipolar (apariencia "imperdible") es poco común, no sensible y no fiable para diagnosticar B pseudomallei. B pseudomallei no es generalmente exquisita en sus necesidades nutricionales y crecerá en una amplia variedad de medios. Para los cultivos de sangre, lisis centrifugación mejora el tiempo de identificación, pero requiere que el laboratorio de Microbiología sea puesto en contacto antes de que se recoja la sangre porque contenedores especiales (p. ej., tubos de cultivo aisladores de sangre) pueden ser requeridos. Especímenes de sitios no esteriles (p. ej., hisopos de esputo y garganta) son propensos a la proliferación de bacterias comensales, oscureciendo, por lo tanto, la presencia de B pseudomallei. El uso de medios selectivos maximiza las posibilidades de aislar a B pseudomallei de estos especímenes. En las zonas endémicas, agar Ashdown (que contiene el cristal violeta y gentamicina como agentes selectivos) y SBCT (caldo de soja Peptone con cristal violeta y colistin) se utilizan habitualmente para este propósito. Estos medios son baratos, fáciles de fabricar, y los ingredientes están fácilmente disponibles.
La morfología colonial de B pseudomallei (clásicamente descrita como buscando como jefes de acianos; véase la figura 2) es sumamente variable y puede parecerse a contaminantes ambientales (otras especies de medio ambientales, p. ej., Pseudomonas y Burkholderia, pueden producir colonias que son similares en apariencia). Colonias de B pseudomallei puede erróneamente indicarse por el laboratorio como pero sin importancia clínica, a menos que el laboratorio este advertido específicamente que se sospecha melioidosis. Esto es poco probable que se produzcan en los casos en que hay un fuerte crecimiento puro del organismo desde un sitio estéril (p. ej., sangre o un espécimen intraoperatoria), pero es posible cuando el crecimiento es escaso y el espécimen es de un sitio no estéril (p. ej., esputo o raspado de garganta). Advertencia específica del laboratorio que se sospecha melioidosis es crítica, como la presencia de incluso una colonia sola puede rematar el diagnóstico. Incluso si el aislamiento es reconocido como significativo, la identificación del organismo no es sencillo porque algunos sistemas comerciales pueden identificar erróneamente el organismo como otras especies Burkholderia, Chromobacterium violaceum o especies de Pseudomonas; puede requerir una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) 16S para identificar correctamente el organismo.
El organismo es intrínsecamente resistente a una amplia gama de antimicrobianos empíricas comúnmente prescritos para la neumonía aspirativa (ej., ampicilina, ceftriaxona, metronidazol, moxifloxacin, clindamicina) y la identificación del cultivo a menudo tarda un mínimo de 48 horas. Un alto nivel de sospecha clínica es necesario si se decide iniciar de manera oportuna la terapia adecuada. Aunque existen métodos serológicas para el diagnóstico de melioidosis, son de un valor limitado en las zonas endémicas; métodos serológicos son más útiles para el diagnóstico de melioidosis en los visitantes de las zonas no endémicas, pero sero-negatividad no excluye un diagnóstico de melioidosis, y los cultivos aun representa el estándar de oro para el diagnóstico.
El tratamiento de elección es ceftazidima (120 mg/kg/d en 3 dosis; la dosis máxima 2 g); meropenem y imipenem son tratamientos alternativos. Resistencia de ceftazidima en B pseudomallei es poco común, y no se ha descrito la resistencia a carbapenems. Tratamiento parenteral debe ser administrado por un mínimo de 10 días, y debe continuar hasta que haya una mejoría clínica (p. ej., la temperatura 37.5ºC por lo menos 48 horas). Los pacientes tendrán una respuesta clínica lenta al tratamiento. El tiempo promedio de desaparición de la fiebre es 9 días, a pesar de una terapia adecuada. A diferencia de la mayoría de las otras enfermedades bacterianas, falta de respuesta después de 48 horas de tratamiento adecuado no es un indicio para modificar la terapia con antibióticos o para considerar alternativos diagnósticos. Aunque la resistencia puede desarrollarse en el curso del tratamiento, esto es poco común; sin embargo, es prudente tomar cultivos repetitivos de cualquier paciente que no defervesce (disminuye TºC) después de 7 días de la terapia. Un tratamiento adecuado de apoyo es esencial, incluyendo la reanimación con líquidos, ventilación artificial, un estrecho control de la glucemia y terapia de reemplazo renal. Tratamiento complementario con factor de estimulación de colonias de granulocitos (G-CSF) se ha demostrado ser ineficaz. El uso de dosis bajas esteroides adyuvantes o proteína C activada (drotrecogin alfa) en melioidosis no ha sido evaluado en ensayos controlados aleatorios.
Recaída y reinfección son comunes, por lo tanto, los pacientes requieren 20 semanas de terapia de erradicación oral después de completar el tratamiento parenteral. Adultos requieren trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg/kg/d en 2 dividido dosis; la dosis máxima, 320/1600 mg pujar) y doxiciclina (4 mg/kg/d en 2 dosis; la dosis máxima, 100 mg bid). Los niños menores de 8 años y las mujeres embarazadas (para quien doxiciclina es relativamente contraindicado) se les debe suministrar amoxicilina-clavulánico (180/45 mg/kg/d en 3 dosis). Amoxicilina-clavulánico es también una opción para los adultos que no toleran la trimetoprim-sulfametoxazol o doxiciclina. 13% de los pacientes tendrá una recaída o reinfección en los 10 años después de su infección primaria; por esta razón, los pacientes con B pseudomallei están seguidos para el resto de sus vidas. Los pacientes que no tienen síntomas sistémicos y sólo un absceso único localizado que ha sido completamente drenado pueden tratarse solo con tratamiento erradicador oral.
En este caso, un aspirado nasogástrica tomado a la admisión devuelve cultivo-positivo para B pseudomallei. El paciente continuó con ceftazidima por el servicio de Pediatría, recomendación de la especialista en enfermedades infecciosas pediátricas. Se notó picos febriles de hasta 39ºC hasta el día 5, momento en que él defervesce. Fue ceftazidima, en última instancia, administrada por un total de 21 días durante la hospitalización. El paciente hizo una buena recuperación y fue dado de alta con amoxicilina-clavulanico vía oral (2:1) tid 125 mg de jarabe para un curso de seguimiento de 5 meses. Él ha estado siendo visto durante el seguimiento de 1 mes más tarde y refieren buena respuesta.
¿Cuál de los siguientes NO es reconocido como factor de riesgo para meliodosis?
a) Uso de Corticoesteroides
b) Fibrosis Quística
c) Diabetes mellitas
d) Talasemia
e) VIH
¿Cuál de las sgtes oraciones NO es verdad?
a) B pseudomallei es fastidioso y requiere nutrición especial para crecer.
b) B pseudomallei debería ser tomado como Condición de bioseguridad nivel 3.
c) B pseudomallei podría ser NO identificado o ignorado.
d) Las elecciones para identificar B pseudomallei de raspado faringeo podrían ser mejoradas por mediadores selectivos.
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