Después de un tiempo de Vacaciones por el Blog, vuelvo a publicar un interesante caso, desconocido por muchos u obviados por otros.
El presente caso está publicado en la página del Medscape. Es un caso clínico que se podría presentar en la atención diaria u hospitalización de cualquier paciente.
Se ha de entender que es un caso resumido, no esperemos describan todo al 100%, como algunos podrán querer. Pero dan datos suficientes para el entendimiento de dicha patología.
Se presenta el caso de una Paciente con iniciales S.D.K. Mujer de 70 años de edad, cuyo antecedente de importancia es Hipertensión Arterial hace 11 años, tratado al inicio con Hidroclorotiazida por 5 años y posteriormente se le aunó Losartan.
El cuadro clínico por el que acude a consulta es:
- Palpitaciones y
- Disnea de Esfuerzo, el cual va aumentando de intensidad llegando a requerir se detenga en sus labores.
En el examen físico:
- IMC= 33, - P.A. = 150/86 - FC = 78 x' - FR = 20 x'.
De dichos datos podemos inferir que la paciente es una paciente adulta mayor con Obesidad Grado I, Hipertensión arterial Sistólica, la cual es muy asociado a pacientes adultos mayores.
Sobre la clasificación de Sobrepeso y Obesidad, cabe recordar (para hablar con propiedad) lo siguiente:
Según la OMS la clasifica, según IMC:
- Infrapeso: < 18.5 - Normal: 18.5 - 24.9 - Sobrepeso: 25 - 29.9
- Obesidad grado I: 30 - 34.9 - Obesidad grado II: 35 - 39.9 - Obesidad extrema: > 40
La obesidad extrema o llamada MÓRBIDA. En negrita, el índice en el que se encuentra la paciente.
Cabe indicar otros factores que deberían ser medidos: Indice cintura - cadera, Circunferencia de la Cintura, diametro Sagital. Los cuales son de suma importancia para determinar la obesidad Abdomino-visceral, la cual está asociado a distintas alteraciones cardiovasculares y que al parecer estaría presente en la paciente.
Siguiendo con los datos del examen físico, encontramos:
Aparato cardiovascular: Presión Venosa Yugular normal, auscultación normal, edema periférico 1+/3+ en miembros inferiores.
Aparato respiratorio: amplexación adecuada, murmullo vesicular pasa adecuadamente en ACP, no estertores.
Resto no se describe, al parecer sin alteraciones.
Si, lo se, dirán que muy poca información, que debieron ser mas exquisitos en la semiología pero esos son los datos con los que se cuentan en este caso clínico.
En el laboratorio: lo que se expone en el caso es un solo dato, ya se!! faltan mas exámenes, pero es como lo expone el caso clínico, mas dirigido.
NT-proBNP = 150 pg/ml
Algunos neófitos en la materia dirán: y esto?. Bueno yo lo escuchaba durante mi internado, allá por el 2009 al Dr. Palacios, el cual siempre hablaba de exámenes laboratoriales e imagenes futuristas para el medio peruano, que ayudaban a un mejor diagnóstico.
Este marcador es de suma ayuda para el diagnóstico de daño cardíaco. PNA proveniente de la dilatación miocárdica de las Aurículas, mientras PNB de la dilatación de los ventrículos. Tiene una sensibilidad 96% y Especificidad d e 67%.
Valores de referencia:
- PNB por debajo de 100 pg/ml indica que no hay Insuficiencia Cardíaca.
- PNB entre 100 y 300 sugiere que hay IC.
- PNB por encima de 300 indica IC ligera.
- PNB por encima de 600 indica IC moderada.
- PNB por encima de 900 indica IC grave.
En población atendida en atención primaria, el mejor punto de corte de la fracción NT-proBNP para descartar ICC fue 280 pg/ml. Recomiendo leer los siguientes 2 artículos
Una Radiografía de Tórax: Cardiomegalia Limítrofe.
Para los que no se acuerden el Indice Cardiotoráxica (ICT), con la cual podemos hablar de Cardiomegalía es igual a (A+B)/C = <; 0.5. Si dicho valor es mayor a 0.5 podremos hablar de cardiomegalia.
En este aspecto, recomiendo revisar un estudio español ICT - radiografía y ecocardiograma
Brevemente, en dicho artículo refieren que el ICT en la radiografía tiene una Sensibilidad de 77.3% para cardiomegalia vs un Ecocardiograma que tiene una sensibilidad de 90 - 100%. Si desean ampliar información lean dicho artículo.
El Ecocardiograma:
- Ventrículo Izquierdo de tamaño normal con pared ligeramente engrosada.
- Fracción de Eyección = 70%, Función sistólica adecuada.
- Auricula Izquierda: aumentada.
- Disfunción Diastólica de II grado
- Relación E/e' = 10
- PSAP (presión sistólica de Arteria Pulmonar) = 45 mmHg
He de acordarme en alguna Ronda médica por el servicio 3 de Medicina Interna, al Dr. Chumpitaz pedir al R3 de Cardiología prepare una exposición sobre Interpretación del Ecocardiograma, algo básico para los internos y residentes, ahí dijo que esos numeritos y letras, que uno lo ve como jeroglíficos traen consigo mucha información, lamentablemente no se dio dicha exposición.
Bueno, gran parte de lo expuesto en el ecocardiograma de la sra S.D.K. es entendible.
Sobre la "Relación E/e'" representa la Presión final de la Diástole del Ventrículo Izquierdo. Para los que quieran ampliar, hay 2 estudios interesantes: E/e' 1 E/e' 2 .
1. ¿Cuál es la causa mas probable de DISNEA en la sra S.D.K.?
a) Desacondicionamiento b) Obesidad c) ICC F.E.P. d) EPOC
Disnea de esfuerzo es una entidad muy prevalente pero no específico, muy en especial en mujeres y adultos mayores. Entre sus causas tenemos:
- Origen Cardiovascular: ICC con F.E.P. o F.E.B., Miocardiopatía Hipertrófica o infiltrativa, Pericarditis Constrictiva, Valvulopatía, Coronariopatía, Embolismo Pulmonar e Hipertensión Pulmonar.
- Origen no Cardiovascular: Anemia, Obesidad, Desacondicionamiento, Estenosis de Arteria Renal, Enfermedad Tiroidea y Enfermedad Neuromuscular.
En la paciente podemos ver que tiene síntomas para ICC, podríamos utilizar los Criterios de Framingham o los de Boston.
Estas tablas ayudan al diagnóstico.
Tenemos asociado al cuadro clínico una disfunción diastólica, lo cual como se mencionó es común en Envejecimiento normal y adultos con Hipertensión Arterial.
La Relación E/e' es intermedio > 8 y es anormal > 15.
Su Disnea, estaría clasificada como NYHA III ICC clase funcional
Su Fracción de Eyección mayor de 50% nos estaría hablando de una ICC diastólica o también ICC con Fracción de Eyección Preservada (F.E.P.).
Si aún existiera duda se aconsejaría una Evaluación Hemodinámica Invasiva (por cateter Cardíaco).
En estos casos de ICC F.E.P. se describe que el PNB es menos útil.
Dado los datos del Caso Clínico no sería dicho procedimiento invasivo para el diagnóstico.
Disfunción Diastólica del Ventrículo Izquierdo es fundamental en la fisiopatología del ICC F.E.P.
esta se asocia: - H.V.I. concéntrica en remodelación. - Manipulación anormal de Calcio - Relajación anormal aumentado.
Lo importante a recordar en ICC F.E.P.
- F.E. > 50%, Aurícula izquierda ampliada, Relación E/e' alta, HVI concéntrica (en FE bajo excéntrica), PNB normal alto, mayor en mujeres.
2. ¿Qué tratamiento ha demostrado mejorar y disminuir la mortalidad en ICC F.E.P.?
a) irbersartan b) Peridonpril c) Digoxina d) Candersartan e) No hay tratamiento que mejore mortalidad.
No hay un tratamiento determinado. Se recomienda un tratamiento sintomático:
- Mejorar llenado ventricular.
- Mejorar Ritmo Sinusal, evitando taquicardias.
- Modulación neurohormonal
- Tratamiento de Comorbilidades
- Evitar Descompensación
Tratamiento antihipertensivo es recomendado, y el uso de estatinas en caso hubiere Hiperlipidemia.
A la fecha hay 6 estudios multicéntricos en ICC F.E.P. y ninguno ha mostrado beneficio en Mortalidad con tratamiento.
- Un estudio mostró que ARA II (CHARM I-PRESVERVE), en el tiempo disminuyó ingreso hospitalario.
- El estudio SENIORS mostró que un beta Bloqueador adrenérgico Cardio-selectivo (Nebivolol) disminuyó Mortalidad en un 43% en un estudio
- Estatinas (Rosuvastatina), en el estudio GISSI no mejoró mortalidad.
- Digoxina no ha demostrado mejorías cardiovasculares.
La Sra S.V.K. a pesar del tratamiento combinado persiste con P.A. 152/80.
3. ¿Cuál de los siguientes anithipertensivos ha mostrado disminuir la incidencia de ICC F.E.P. en pacientes hipertensos?
a) Clortalidona b) Amlodipino c) Carvedilol d) Lisinopril
En el famoso estudio ALLHAT, se vió que Clortalidona disminuyó la incidencia de aparición de ICC F.E.P. en pacientes Hipertensos. En las Rondas médicas siempre se decía sobre el uso de diuréticos, que los estudios, en su gran mayoría, son con Clortalidona, muy poco de usar Hidroclorotiazida, pero en Perú es con lo que se cuenta principalmente en el sector público.
A pesar del cambio de tratamiento de Clortalidona por Hidroclorotiazida, se reevaluó a la Sra. S.V.K. y permanecía con P.A. = 145/84, FC = 78, Edemas preTibiales y No Ingurgitación Yugular.
Se decide añadir un Tercer antihipertensivo, ¿Cuál debería usted sumar al tratamiento antihipertensivo de la Sra. S.V.K.?
a) Amlodipino b) Nebivolol c) Ramipril d) Clonidina
Basado en las guías de manejo, un Beta Bloqueador adrenérgico sería lo mas recomenado, en este caso NEBIVOLOL.
Sumar Amlodipino es buena opción, pero en esta paciente podría exacerbar los edemas de m.m.i.i. Mas aún su edema NO es por falla cardíaca, ya que no presenta Ingurgitación Yugular, habría que buscar otras causas.
Entre iECA y ARA II no hay ventaja de una u otra, lo que si hay mas riesgo de Hiperkalemia.
La Clonidina no es un agente de primera línea, ya que puede dar un Rebote Adrenérgico en casos de olvidar tomar tratamiento, pudiendo llevar a Crisis Hipertensiva o Edema Pulmonar.
Las guías de manejo de ICC F.E.P. sugieren llevar a una PA= < 130/80.
Las recomendaciones sugieren 1) un beta bloqueador adrenérgico, luego un 2) Calcio Antagonista.
En caso la paciente tenga Ateroesclerosis o Diabetes Mellitus se recomienda iECA o ARA II.
Brevemente una información sobre cada tratamiento.
- Los beta bloqueadores adrenérgicos son Bradicardizantes, esto disminuye Frecuencia Cardíaca, por tanto prolonga la Diástole, logrando un mejoría en el llenado Ventricular izquierdo.
bradicardia --> baja FC --> prolonga Diastole = mejora llenado V.i.
- Se dice que la ICC F.E.P. suele haber una "incompetencia cronotrópica" y que al sumar un beta bloqueador puede llegar a provocar una Intolerancia al ejercicio. Por lo que debe ser monitorizado de cerca.
- También disminuyen los Requerimientos de Oxígeno miocárdico, y esto lleva a una Regresión de la Hipertrofia del Ventrículo izquierdo. Dependiendo del tipo de beta bloqueador, algunos son liberadores de óxido nítrico.
disminuye requerimiento O2 --> Regresión de H.V.I.
Disminución FC --> vasodilatación --> libera O.N.
- Nebivolol = aumenta liberación de Óxido nítrico y tiene actividad Vasodilatadora.
- Mejora Disfunción endotelial
- Mejora Vasodilatación periférica = disminución de P.A.
- Mejora Vasodilatación musculo esquelética = aumenta perfusión muscular en ejercicio.
- Bloqueadores de Canales de Calcio: en estudio hay sobre Verapamilo, el cual refiere:
- Mejora llenado diastólico --> mejorar función diastólica --> mejora capacidad de ejercicio.
* esto fue visto en un estudio en pctes con ICC F.E.P.
- También se ha visto que disminuye Rigidez Arterial, lo cual se presenta mucho en pctes ancianos y que conlleva a una hipertensión sistólica, frecuentemente.
- Estos agentes suelen ser añadidos a otros antihipertensivos, en caso no sean suficientes para el tratamiento.
Se sabe que la activación sostenida del S.R.A.A. lleva a una Hipertrofia Ventricular y Fibrosis Miocárdica, y esto contribuye a una mayor Disfunción Diastólica.
- En diversos estudios, se ha visto que el tratamiento con Lisinopril (iEca) o Losartan (ARA II), los cuales inhibien el S.R.A.A. en cardiopatía hipertensiva = producen Regresión de la Fibrosis Miocárdica.
Actualmente se viene llevando a cabo un estudio TOPCAT, el cual se viene dando con espironolactona vs placebo en pctes con disfunción diastólica.
Si desean saber en que va el estudio adjunto link TOPCAT
Lo interesante es que dicho artículo concluye con que:
* Disminuir la P.A. en ICC F.E.P. lleva a una mejora en la relajación diastólica, esto independiente del antihipertensivo usado.
Pero, de todas maneras, es bueno conocer lo ideal y que se debería hacer.
