Objetivo: Examinar si el tto post- estabilización de pctes de alta con Montelukast produce mas “fallas de Tratamiento” que Prednisolona.
Diseño de Estudio: En este studio aleatorizado, doble ciego, 130 niños de 2 a 17 años de edad con Asma aguda leve o moderada, tratada con Prednisolona en Emergencia, luego por 5 días Prednisolona o Montelukast post alta. El Objetivo Primario fue falla del Tratamiento dentro de los 8 días (ataque de Asma, hospitalización o uso de corticoesteroide sistémico adicional.
Resultados: La tasa de Falla de tratamiento fueron 7.9% en el grupo de Prednisolona y 22.4% en el grupo de Montelukast (IC 95%). La Falla de tto fue mas más probable en pacientes mas jóvenes. En el grupo con Montelukast, más pacientes recibieron farmacoterapia adicional que en el grupo con Prednisolona (23% vs 9.5%). En la medición d evaluación respiratoria Pediátrica no hubo cambios significativos.
Conclusión: Montelukast no representa una adecuada alternativa para corticoesteroides en pctes de alta luego de estabilización de Asma aguda o moderada. Esta población debería recibir corticoesteroides orales post alta
La mayoría de los niños que tiene un ataque de asma aguda es tratada con esteroides orales por 5 a 7 días. ¿Inhibidores de leucotrienos sería un tratamiento alternativo a esteroides orales? Para averiguar, los investigadores realizaron una prueba de doble ciego financiados por industria en un departamento de emergencia en Canadá. Los niños recibieron prednisona oral y albuterol con bromuro de ipratropio y fueron asignados al azar para recibir esteroides orales o montelukast durante 5 días después del Alta. El fracaso del tratamiento (el resultado primario) se definió como cualquier visita no programada de médico relacionados con asma o hospitalización o tratamiento con corticosteroides sistémicos adicionales dentro de 8 días después de la aprobación de la gestión.
Asma es un Proceso inflamatorio crónico Reversible con un número incrementado de eosinófilos, mastocitos, macrófago y linfocitos T activados en la Mucosa y Lumen de la vía Aerea, la cual produce mediadores de la inflamación como Histamina, prostaglandinas y Leucotrienos. Es el Cisteinil-Leucotrieno un potente mediador inflamatorio producido por la vía 5-lipooxigenasa del metabolismo del ácido Araquidónico, y se cree que juega un rol importante en la fisiopatología del Asma por mediar Broncoconstricción y reacciones inflamatorias.
“Hay 2 tipos de mediadores, 2 vías de inflamación: Mediadores Esteroides-Sensibles y Mediadores Esteroides-Insensibles. (cisteinileucotrienos)
Modificadores de Leucotrienos, como son los Antagonistas de Rcpt Leucotrienos (ARL) son una nueva clase de Antiasmáticos. Estas bloquean los rcpt Leucotrienos en el Músculo Liso de la Vía aérea, por tanto, reduce inflamación eosinofílica de la vía aerea y alivia los stmas de la Obstrucción aérea. ARL son un efectivo tto y tienen la ventaja de poder administrarse vía oral. Sin embargo, los corticoesteroides (CS) son mas efectivos que los ARL en reducir las “exacerbaciones” del asma. CS permanecen como de 1º elección en el manejo de Asma mientras que ARL son recomendado como el tto de apoyo de CS.
Vía Oxidativa del metabolismo del lípidos, conocida como la Vía 5-Lipooxigenasa.
En sujetos normales, la inhalación de Leucotrienos D4 resulta en algún grado de Obstrucción de la vía aérea como si inhaláramos solución de histamina o metacolina que son 10 000 veces mas concentrado.
La 5-Lipooxigenasa producen: edema tisular, migración de Eosinófilos, estimular secreción de la vía aerea.
Inhibición de la cascada de la 5-lipooxigenasa
Ciertos medicamentos como el zileutón bloquean la molécula 5-lipooxigenasa, lo que conlleva a una inhibición del metabolismo de los leucotrienos, mientras que otras drogas como el MK-886 bloquean la proteína activadora de la 5-lipooxigenasa y promueven el tratamiento de la arteriosclerosis.
Antagonismo de los receptores de la cisteinil-leucotrieno tipo 1
Ciertos agentes como el montelukast y el zafirlukast bloquean las acciones de los cisteinil-leucotrienos a nivel del receptor CysLT1 en células diana tales como el músculo liso de los bronquios. Ello demuestra que estos agentes tienen propiedades anti-inflamatorias.
Ácido araquidónico es el Ácido graso Precursor que es transformado a Leucotrienos por medio de la vía 5-lipooxigenasa. En el microambiente intracelular cuando una o varias formas de Fosfolipasa A2 que liberan al Ácido araquidónico. Zileuton inhibe la conversión catalítica de 5-Lipooxigensa.
Leucotrieno A4 es inestable y rápidamente convertido a Leucotrieno C4 o B4. 3 tipos celulares están asociados con Asma –Eosinófilos, mastocitos y Macrófagos Alveolares- Leucotrieno C4 es exportado al extracelular a través de un “transportador Transmembrana”. En el espacio extracelular el “ácido glutámico” modifica el Leucotrieno C4 para formar leucotrienos D4 y E4 debido a que estos leucotrienos contienen el aminoácido CISTEINA, ellos son referidos como Cisteinil-leucotrienos.
Los leucotrienos cumplen función por su unión y activación a sus rcpt específicos. 2 subtipos de Rcpt para Cistinil-leucotrienos, CysLT1 y CysLT2, han sido identificados.
El leucotrieno B4 usa rcpts leucotrienos no-cisteinil.
La mayoría de acciones de Cisteinil-Leucotrienos son mediados por el Rcpt CysLT1.
In Vitro, Leucotrieno C4 y D4 tienen igual capacidad para estimular constricción del músculo liso. Leucotrieno E4 es 10 veces menos potente.
La dosis usual en adultos y mayores de 15años: 10mg/d.
De 6 a 15 años la dosis es: 5mg/d.
No debe utilizarse en menores de 6 años, y es mejor utilizarlo antes de acostarse. Se debe administrar la dosis de montelukast por la noche para que el nivel más alto del fármaco en la sangre de los niños coincidiese con las primeras horas de la madrugada, uno de los momentos en los que más se suelen constreñir las vías respiratorias en los enfermos asmáticos.
El Zileutón, primero en aparecer, es un inhibidor de la 5- lipooxigenasa que disminuye la producción de leucotrienos pero puede provocar elevaciones reversibles de las aminotransferasas; el Zafirlukast y el Montelukast son antagonistas de los receptores de cisteinil leucotrienos, pero a un pequeño número de pacientes tratados con el primero, se le ha diagnosticado con el síndrome de Churg-Strauss.
El Montelukast se administra por vía oral, en dosis de un comprimido de 10 mg. por día. Se absorbe rápidamente del tracto gastrointestinal, alcanzando concentraciones pico en plasma en 3 a 4 hs. post ingesta. Su vida media es de 2 a 5 hs ; metabolizándose en hígado y excretándose principalmente a nivel biliar.
Beneficios del uso asociado de Montelukast a la terapia convencional:
1. Ensayos clínicos controlados sugieren que esta nueva droga puede mejorar las funciones pulmonares y reducir el requerimiento de corticoides orales o inhalados y B2 agonistas.
2. Ha demostrado ser eficaz como terapia de mantenimiento en pacientes con asma disminuyendo los efectos adversos en comparación con la terapia a largo plazo con corticoides (GCC).
3. Administración cómoda y fácil (una sola dosis diaria por vía oral).
4. Útil en el asma inducido por el ejercicio.
5. Comienzo de acción más rápido y mayores efectos iniciales.
Desventajas:
1. Es notablemente mas costoso que los tratamientos convencionales.
2. Dispone de menos experiencia clínica comparado con las alternativas tradicionales.
