N-acetilcistina E.V. mejora la supervivencia Libre de Transplantes en Falla Hepática Aguda por No-Acetaminofen de estadíos tempranos.

ANTECEDENTES: N-acetilcisteína (NAC), es el antídoto de envenenamiento por Acetaminofen, podría beneficiar en pctes con Falla Hepática Aguda (FHAg) por No-acetaminofen?.

METODOS: Estudio doble ciego, Prospectivo, pctes con FHAg sin historia clínica o evidencia clínica de sobredosis de acetaminofen fueron estratificados y asignados a recibir NAC o placebo (dextrosa) en infusión por 72 horas. El resultado primario fue tasa de supervivencia en 3 semanas.
RESULTADOS: Un total de 173 pctes, NAC =81 y Placebo=92. Tasa de supervivencia en 3 semanas fue 70% con NAC y 66% con Placebo. Los beneficios de Supervivencia libre de Transplantes fue confinada a los 114 pctes con Grados de coma I-II (NAC 52% vs Placebo 30%); Supervivencia libre de transplante para los 59 pctes con grados de coma III-IV fue 9% NAC vs 22% Placebo. NAC E.v. fue bien tolerado; solo naúsea y vómitos ocurrió mas significativamente en el grupo NAC.
CONCLUSIÓN: NAC e.v. mejora la supervivencia libre de transplantes en pctes con FHAg no relacionada a Acetaminofen de estadios tempranos. Pctes con Grados de coma avanzados no se benefician de NAC y típicamente requieren Transplante Hepático de Emergencia.

Sinopsis

La Edad promedio figura entre 18 y 70 años. Se excluyó FH y Shock Hepático debido a Embarazo y Cáncer.
Se aplicó Dextrosa 5% o Dextrosa 5% mas NAC 150mg/kg/h seguido por 12.5mg/kg/4h y luego 6.25mg/kg/67h.
Mas del 60% de los pctes tuvo: Daño Hepático inducido por drogas, Hepatitis Autoinmune o F.H. por VHB. Se utilizó el Score MELD.

La NAC se produce a partir de L-Cisteína, siendo mas estable y de mejor absorción q esta. La L-cisteína es el mayor precursor de Glutatión en el Hígado.

NAC es un antioxidante, tiene la capacidad de Regenerar los depósitos hepáticos del antioxidante Glutatión, los cuales se ven disminuidos en intoxicación por Acetaminofen (paracetamol) ya que esta produce bastante Benzoquinonamina, sustancia q produce el desgaste intenso del glutatión y un stress oxidativo intenso --> Falla Hepática y Muerte.
El glutatión es importante por que ayuda a mantener el Potencial Redox del Hígado, el cual es importante para la función Hepática.
Su capacidad Mucolítica es debido a su capacidad de reducir los puentes disulfuros que se encuentran en las mucoproteínas del moco.
La dosis es de 200 a 1500mgs. La concentración máxima en el Plasma se observa entre media y una hora después de su administración y su vida media total es de 6 horas.

La FHAg, es el inicio súbito de un compromiso grave de la función Hepática, en ausencia de daño Hepático Previo, se manifiesta como Ictericia y luego Encefalopatía, dentro de las 8 semanas iniciado el cuadro.

Efecto de un curso corto de ESZOPICLONA en Adherencia a CPAP (continuos positive airway pressure) : un estudio Aleatorizado.

ANTECEDENTES: la Adherencia a corto plazo de CPAP podría predecir su uso a Largo plazo. Desafortunadamente, la intolerancia al CPAP inicialmente lleva a una pobre adherencia o abandona de la terapia.

OBJETIVO: Para determinar si un curso corto de Eszopiclona al inicio, mejorara el tto a largo plazo de adherencia al CPAP mas q el placebo en pctes con Apnea Obstructiva del Sueño.

DISEÑO: Estudio Placebo-control, aleatorizado, paralelo de Marzo 07 a Diciembre 08.

PACIENTE: 160 adultos (edad promedio 45.7años [DS, 7.3]; intervención: ezopiclona 3mg (n=76) o placebo (n=78) por las primeras 14 noches de CPAP.

MEDICIÓN: el uso de CPAP fue medido semanalmente por 24 semanas. Adherencia a CPAP (resultados primarios) y la tasa de descontinuación de CPAP y mejoramiento de síntomas (resultados secundarios) fueron comparados. El seguimiento en 1, 3 y 6 meses fue completado por 150, 136 y 120 respectivamente.

RESULTADOS: El grupo con eszopiclona uso CPAP 20.8% mas noches, 1.3 mas horas por noche. La tasa promedio de descontinuación de CPAP fue 1.90 veces mas alto en el grupo placebo. Efectos adversos en un 7.1% y no difieren entre grupos.

CONCLUSIÓN: Comparado con placebo, un curso corto de eszopiclona por las 2 primeras semanas de CPAP mejora la adherencia y menos pctes descontinuan la terapia.

Alcance:

Cabe mencionar q el CPAP es el tto de 1º línea para Apnea Obstructiva del sueño, pero la adherencia es pobre. Investigadores, plantearon que un buen inicio de CPAP llevaría a una adherencia a largo plazo. Ellos aleatorizaron 160 adultos con diagnóstico de Apnea de sueño para recibir Eszopiclona (hipnótico-sedativo no benzodiazepínico) vs placebo para las primeras 14 noches de tto CPAP.

Cuando los investigadores asumen q los 34 pctes q no completaron 6 meses fue porque descontinuaron el CPAP y entre ellos fue mayor el grupo Placebo (58% vs 42%). Eszopiclona da una mayor proporción de noches (64% vs 45%) y mas horas (4 vs 3).

Como punto adicional mencionamos que:

Eszopiclona es un hipnótico no benzodiazepínico (LUNESTA o INDUCTAL) q esta indicado en el tto de INSOMNIO e Inducción al mantenimiento del Sueño.

La dosis inicial es 2mg. En ancianos la dosis inicial recomendada es 1mg al igual que en Insuficiencia Hepática Grave, las leves o moderadas pueden empezar con 2mg

La eszopiclona pertenece a la clase de las Ciclopirrolonas, no tiene similitud estructural con benzodiazepinas, barbitúricos u otro fco con propiedades hipnóticas. Se supone interactúa con los complejos receptores del Acido Gamma Amino Butírico (GABA) cercano o acoplados a los rcpt benzodiazepínicos.

REEMPLAZO DE VALVULA AÒRTICA – ¿CUÁL ES EL MEJOR TIPO?

Para pcte de edad media – la decisión no esta clara.

Válvulas Aórticas Mecánicas y Bioprotésicas (VM v VBp) son fctemente implantadas.

Las VM requieren Anticoagulación a larga data, mientras VBp no requieren Anticoag a largo plazo pero puede ser necesario la reintervención por deterioro de válvulas.

En un estudio italiano de 310pctes (entre 55 – 70) fueron aleatorizados para recibir VM o VBp.
Hubo un seguimiento 106 meses. La supervivencia fue similar.
Tromboembolismo y endocarditis mas fcte con VM y Sangrado (1.5 vs 0.7%)
Tasa elevada de fallo valvular y necesidad de Reoperación con VBp (2.3 vs 0.6%).

El sangrado se da por la warfarina.

Datos

Las válvulas como podemos leer en el artículo pueden ser Mecánicas y Biológicas (o bioprotésicas), la diferencia es k las VM tiene válvas oclusoras Rígidas, mientras las VBp tienen Válvas oclusoras Flexibles.

De las VM la primera en utilizarse fue la de tipo “jaula-bola”, luego vinieron muchos tipos mas, siendo una de las últ y mas usadas “disco lenticular bivalva”. Estas tienen un flujo lateral.

Las VBp tienen flujo central son válvulas heterologas porcinas.

Esquizofrenia - Test genéticos

Este es un artículo sobre Esquizofrenia.  Hay algunos tips interesante que los pueden tomar para la práctica.

Afecta a 1% de la población en general, entre hombres y mujeres.


El inicio es en
varones = inicio de la 2º década d vida
mujeres = finales 2º década.

Sínt tempranos = retraimiento social, pérdida de intereses previos, comportamiento inusual, deterioro de la higiene, depresión, irritabilidad, ansiedad y disturbios del sueño.

Sínt Tardíos = Alucinación, delusiones, comportamiento desorganizado, pobreza del habla, disminución de las emociones y pérdida de intereses a labores.

Sínt Cognitivos = déficit de atención y de funciones ejecutivas como organización y pensamientos abstráctos.

Los Genes:


La esquizofrenia tiene una influencia hereditaria.
Personas con familiares de 1º grado, tienen 10 veces mas probabilidad de desarrollar esquizofrenia o Desorden de aspectos esquizofrénicos (Esquizotípicos, alteración de la personalidad paranoide, alteraciones esquizoafectivas).

No hay un simple gen k cause esquizofrenia, hay un GRUPO q los causa. Tiene gran importancia el factor ambiental, también.

Existen síndromes genéticos asociados a Esquizofrenia

Sd Deleción 22q11 (sd velocardiofacial o sd DiGeorge), el 1 a 2% de esquizofrenia sufren este síndrome. Este síndrome suele ir con apariencias faciales características, defectos del nacimiento (paladar o cardíaco), alteraciones endocrinas (hipocalcemia, hipotiroidismo), dificultad de aprendizaje y el habla (hipertrofia nasal)

Muchos individuos con este síndrome tienen problemas de salud no reconocidos; por ejemplo, convulsiones podría no ser reconocido como un síntoma de Hipocalcemia, Infecciones recurrentes a causa de inmunodeficiencia.

Bueno lean el artículo.  Bye y hasta una nueva oportunidad

Agentes antiplaquetarios

Me llegó una revisión relacionado a los agentes anti-plaquetarios el cuál deseo compartir.

Se resume muy bien con una gráfica, la cual está en la revisión y coloco acá.  Antes de empezar nos haremos una pregunta que al final responderemos .... 

¿ Que agentes anti plaquetarios conoces?  pregunta realizada en una visita médica de Medicina Interna (servicio 3 del gran HNHU), la rpta fue el sonido del grillo, por ahí se dijo aspirina y clopidogrel, pero entredientes, no seguro.  El dr explicó q existen muchos mas, algunos aún sin nombres con códigos, lo cual me doy cuento ahora.

Aspirina, como agente anti trombótico  se introduce en los años 50’s. Por mucho tiempo fueron Monopolio, ahora existen los "Inhibidores rcpt P2Y12" con buenos resultados. Hoy en día la terapia combinada es común para eventos Agudos y prevención secundaria en algunos pctes.

La Enfermedad Cardiovascular (ECV) es la principal causa Morbilidad en el Occidente.

Plaquetas juegan rol fundamental en Trombosis Arterial (evento final ECV o EVP), por ende el tto antiplaquetario mejora la supervivencia.

Ácido acetil salicílico (aspirina) es el fco mas usado ya q reduce los eventos vasculares (25%).  Pregunta de visita médica en medicina interna.

En quienes tienen Alto Riesgo de ECV la aspirina sola no es suficiente, por ende el uso con “bloqueadores rcpt P2Y12” (1º apareció Ticlopidina luego 2º Clopidogrel) tanto así k ahora es el tto en pctes con SICA.

Otras investig antiplaq se tienen, como el “inhibidor GPIIb/IIIa integrina plaquetaria” la cual suele ser usada principalmente PCI. Se desarrolló una versión oral de esta, pero --> inefectivo y NO seguro por tener mayor riesgo de sangrado y alteración en la mucosa gástrica.

A pesar del tratamiento antiplaquetario combinado suceden eventos clínicos recurrentes. Activación Plaquetaria ocurre através de múltiples vías q el de rcpt Tromboxano y ADP (adenosin difosfato) q es lo q llevaría a una falla en el tto combinado. Las múltiples vías de activación plaquetaria limitan el efecto específico del inhibidor vía/rcpt.

Los inhibidores de la vía final común de activación plaquetaria “integrina GPIIb/IIIA” a sus ligandos (fibrinogeno, Fc V.W. y otros) tienen un inhib plaquetaria completa, la cuál es independiente de la activación de la vía.

Estudio de la función plaquetaria se hace por Agregometría x transmisión de Luz (ATL) pero es un test manual que demora y requiere laboratorio especializado, por tanto no usado en la práctica rutinaria. Se han desarrollado otros test como el PFA 100, PLATETELWORKS, etc. Estos tienen sensibilidad limitada para inh COX y antagonista P2Y12

Los pctes con SICA tienen una Alta tasa de "Rpta baja a la Aspirina" (20 – 30%), comparados con las fases estables posteriores. A pesar de detener la activación plaquetaria existe rpta residual al ácido araquidónico. Esta rpta residual se propuso en parte por efecto ADP.  La resistencia a la Aspirina es reflejo de una sobrecarga de la enf mas q una variabilidad genética.

El clopidogrel actúa a nivel del Citocromo p450 (como PROdroga) y esta la convierte en metabolito activo. Si se usa otras drogas con acción sobre CitocrP450 el clopidogrel no actuará adecuadamente.

Una resistencia a Aspirina y Clopidogrel nos lleva a un Alto Riesgo de Eventos Cardiovasculares Recurrentes. Si tienen resistencia a Aspirina en SICA tienen un OR de alrededor de 3, mientras q para No respondedores d clopidogrel es mucho mas.

Otro derivado tianopiridínico, PRASUGREL es mas potente que clopidgrel, tiene mas alta tasa de conversión a metab activo, ya q resiste la Inhibic esterasa del plasma y q necesita solo 1 paso oxidativo para su conversión a metab activo. No se afecta por variaciones genéticas en Citocromo P450.

Hay estudios sobre inhib reversibles de rcpt P2Y12 => v.o AZD6140 o I.V. Cangrelol.

Otro objetivo del tto antiplaq es Bloquear el “Rcpt PAR1 TROMBINA de alta Afinidad” este es el SCH530348, esta no interfiere con trombina mediada por escisión del fibrinógeno, aún esta esta en estudios de fase III.

Inhib rcpt TROMBOXANO tienen ventajas fco sobre aspirina. Bloquean efecto TxA2 sobre plaquetas, e inhib otros ligandos rcpt tromboxano (endoperoxidos, prostanoides, isoprostanos). Ellos antagonizan los efecto TxA2 sobre otras células como Monocitos y Cel Vasculares y preservan el efecto benéfico COX 1, producción de prostaciclínas.  Principalmente inh la agregación plaquet y Vasodilatación. Aún están en fase II.

La administración de Inhib GP IIb/IIIa tienen un efecto paradójico, esto podría ser por k Imita al ligando antagonista y actua sobre el rcpt IIbβ3 --> desvía las señales => trombosis paradójica posible.   Además el cambio conformacional podría exponer nuevas EPÍTOPES plaquetarias => Forma Anticuerpos contra plaquetas => Trombocitopenia en algunos pctes.

La Respuesta de inicio .. Que agentes anti plaquetarios conoces se resumen a este cuadro:
1) Aspirina

2) Inhibidores de P2Y12 --> hay varios, ticlopidina, clopidogrel, Prazugrel, AZD 6140 y Cangrelol.

3) Inhibidores GP IIb/IIIa --> Reopro, Aggrastat, Integrilin

4) Inhibidores de los Rcpt de Tromboxano

5) Inhibidores de la Trombina --> SCH530348

Bueno, recordando este didáctico cuadro sabremos que los agentes anti-plaquetarios están conformados por 5 familias (talvez en el futuro se descubran mas).  De los INHIB P2Y12 los 2 últ mencionados son Inhib reversibles

Acordarse del efecto paradójico de la GP IIb/IIIa, ya explicado arriba.

Bueno espero k esta revisión sea de su agrado.  Yo presento un pequeño resumen de todo.  Pero creo que lo últ mencionado nos servirá de ayuda en el futuro.

PDTA :  lean el artículo y si hay algo k corregir o añadir hagame saber x favor.

ATTE

i/m del HNHU Manuel Montellanos Egas
En los días finales al internado :( 

Tratamiento antiviral VIH en adultos y adolescentes

Nuevamente, con información que me llega a mi correo.

La OMS esta recomendando el inico temprano del tratamiento para VIH  a traves de las recomendaciones publicadas vía internet (pdf 1)

En ella habla que en adolescentes, adultos y embarazada con VIH debe iniciarse tto antiviral cuando su CD4 esté por de bajo de 350 cel/mm3, con o sin síntomas clínicos.  (la guía 2006 recomienda el inicio con 200 cel/mm3)

Todo pcte debe tener acceso a Test de CD4 y monitorización de Carga Viral.

Los Países deberían emepzar a dejar de lado a la Estavudina como tto de 1º Línea a causa de su toxicidad.  Régimenes con AZT (zidovudina) o TDF (tenofovir) son los preferidos.

Embarazadas deberían iniciar TTO antiretroviral profiláctico en el 2º trimestre para Reducir el riesgo de transmisión a su hijo.

La guía hace mención del inicio de los Antiretrovirales  Tomando en cuenta los estadiós:
Según la OMS
estadio 1= Infección Aguda   
estadio 2= Asintomático
Estadio 3= Linfoadenopatía Persistente Generalizada
estadio 4= Sintomático, es aquí donde entra los datos inmunológicos (CD4) y hay 3 mas A, B y C.

Otro punto importante es el tto en pctes con VIH y TBC.  Señalan que EFV (efavirenz) es el ITRnN (inhibidor de la transcripatasa reversa no Nucleósido) de preferencia debido a tener menor interacción con Rifampicina.

En pctes embarazadas y con VIH, se debe evitar EFV en el 1 trimestre de vida, ya que se encuentra asociado a defectos del Tubo Neural.

Bueno leanlo, a pesar de tener varias páginas, las mas importantes son desde donde empiezan las RECOMENDACIONES.

Varón de 29 años con "vómitos intratables"

Varón de raza negra, diestro, de 29 año, acude al Departamento de emergencia para la evaluación, por presentar 2 semanas de náuseas y vómitos persistente.  Él niega cualquier otros síntomas neurológicos asociados. Él no experimentó fiebre, escalofríos o pérdida de peso y no había enfermedades recientes, vacunación, exposición a individuos con alguna infección o  enfermedad relacionados a la exposición con viajes.  En ocasiones él tendría una sensación similar a  descarga eléctrica en ambas extremidades cuando flexiona el cuello.

El antecedente clínica importante fue neuritis óptica bilateral, y ha sido ciego durante los últimos 10 años. Además, tiene un historial de famnilia con beta-talasemia y una Hernioplastía inguinal.  Niega tomar algún medicamento y  padres aparentemente sanos.  Él niega ingesta de alcohol o uso indebido de drogas por vía intravenosa, pero tiene una historia de fumar del 1 pack al día durante los últimos 8 años.

Al ingreso, los signos vitales y examen físico general estaban dentro de los límites normales. 

EXAMEN NEUROLOGICO - Un ejemplo de como realizarse!!

Al examen Neurológico, estaba Alerta,Orientado, Habla, lenguaje y funciones cognitivas Normal.  El examen de nervios craneales reveló una agudeza visual de mínima percepción a la luz en ambos ojos, pupilas bilaterales de 6mm No reactivas a la luz y Examen con fundoscopía reveló un mínimo fondo pálido.  El resto de nervios craneales estaban dentro de lo normal.  La Fuerza motora estaba normal, reflejos osteotendinosos de 2/4 en extremidades.  Respuesta Plantar bilateral ausentes.  La sensibilidad estaba normal al toque superficial, dolor y posición pero la Vibración reducida hasta los tobillos.  No se evidenció dismetria, no diadococinesia (dedo-nariz o talón-rodilla normal).  La marcha fue cautelosa por su ceguera, fuera de eso camiba bien con dedos y talones, Signo de Romberg negativo

El hombre fue admitido al hospital para mayor evaluación.  Se le realizó una extensa evaluación gastrointestinal incluyendo endoscopia y biopsia antral, cuyo resultado fue benigno con una mínima inflamación crónica. Tomografía computarizada (TC) del tórax y abdomen reveló opacidad desigual en el lóbulo superior derecho y 2 pequeñas lesiones hepáticas.  A continuación, se obtuvo una consulta de neurología.

En este paciente, ¿Dónde debería estar localizado la sensación similiar a shock eléctrico?

a) Tracto Espino talámico

b) Tracto Córtico espinal

c) Extensiones de Columna Posterior

d) Todas las anteriores

This electrical shock-like sensation to the extremities when bending the neck in a flexed position is called Lhermitte's sign. This is classically seen with multiple sclerosis but can also occur with compressive lesions (eg, cervical spondylosis or any lesions localized to the posterior cervical spinal cord). It occurs because of increased sensitivity of the posterior columns with neck flexion.

Esta sensación tipo shock electrico en las extremidades al flexionar el cuello es llamado Signo de Lhermitte.  Este es clasicamente visto con Esclerosis Múltiple pero también puede ocurrir con lesiones compresivas (Espondilosis Cervical o alguna lesión localizada en Médula espinal cervical posterior).  Esto ocurre a causa de incremento de la sensibilidad de la Columna posterior con la flexión de Cuello.

Se le procedió a tomar examenes, los cuales salieron dentro de lo normal: conteos sanguíneos, electrolitos, glucosa, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, pruebas de la función hepática, estudios de coagulación, pruebas de la función tiroidea, los niveles de vitamina B12, test de drogas en orina, prueba VIH, tasa de sedimentación de eritrocitos, anticuerpos antinucleares, anticuerpos antitiroideos, enzima angiotensina, anticuerpos anticardiolipina, antistreptolysin O, anticuerpo contra la enfermedad de Lyme y niveles de ceruloplasmina. Líquido cefalorraquídeo (LCR) reveló pleocitosis (52 linfocitos) con ausencia de bandas oligoclonales y niveles elevados de proteína a 68. TAC cerebral analizada sin contraste fue no remarcable.

¿Cuál de los siguientes test debería ser considerado?

a) RMN con y sin contraste

b) AngioResonancia magnética

c) Venoresonancia magnética

d) Todas las anteriores

e) Ninguna de las anteriores - el trabajo diagnóstico esta completo.

La sensibilidad de la RMN es muy alta y supera todo examen clínico No invasivo para lesiones demielinizantes. 
Mejora, que generalmente dura 4-8 semanas, pero puede persiste durante tanto tiempo como 5 meses, la cual implica desmilinización activa y distribución de la Barrera Hemato-Encefálica.

La localización neurológica del problema del paciente esta en el Tallo Cerebral.  Ademas, dada la historia de Neuritis Óptica, uno de los principales Diagnósticos diferenciales a ser considerado es Neuromielitis Óptica (NMO), para lo cual la RMN de cerebro con y sin contraste se pidió.  La RMN reveló lesiones captadoras de contraste en parte posteror de la médula inferior.  El paciente recibió Solumederol 500mg 2vc/d por 5 días.  Sus vómitos se detenieron dentro de las primeras 24 horas, pero las nauseas permanecieron persistentes por casi 3 días mas.

¿Cuál de los sgtes Anticuerpos son los que mas ayudarían en hacer el diagnóstico?

a) Ac para los rcptores de acetilcolina

b) Ac IgG asociado a Neuromielitis Óptica

c) Ac anti-Hu

d) Ac anti-células de purkinje

e) Ac anti-Yo

En estos tiempo, Ac IgG asoc. NMO es el marcador de NMO.  Los Ac IgG - NMO son vistos en áreas afectadas por NMO, y parecer estar contra una proteína en particular "Aquaproteínas".  Se están ensayando tratamientos dirigidos específicamente contra este Ac o hacia las células que producen estos anticuerpos.  Por el contrario, el tratamiento para Esclerosis Múltiple se dirigen hacia Célultas T.   No se sabe claramente el alcance exacto de IgG NMO en los pacientes.  Los títulos de NMO fueron obtenidos y encontrados elevados en este paciente.

NMO o Sd de Devic, viene del médico frances Eugene Devic.  Es una síndrome raro caracterizado por la combinación de Neuritis Óptica Aguda o subaguda.  La Neuritis Óptica precede a la Mielietis Transversa en casi 3 meses en el 80% de los casos. NMO tiene ataques de la fase aguda y a menudo fulminante de neuritis óptica y Mielitis.  Las Recaídas, aunque menos frecuentes, pueden ser devastadoras, con ceguera y Paraplejía.  A diferencia de Esclerosis múltiple, NMO se limita a nervio óptico y Médula Espinal.  El perfil del LCR de la NMO muestra pleocitosis con Ausencia de bandas oligoclonales.

Nauseas y vómitos persistentes pueden ser muy dolorosas para el paciente y sus familiares.  Las causas de Naúseas y vomitos son multifactoriales e incluyen causas: Centrales y Periféricas.  Diferentes medicamentos son efectos en varios neurotransmisores. 
- Las Naúseas son mediadas por el Sist Nerv Autonómico. 
- Neuroanatómicamente los 2 centros principlaes son:  Centro del Vómito (CV) y Zona Activadora por quimioreceptores (ZAQ).

- La ZAQ es el área posterior  del 4º ventrículo y actua como punto de entrada de Estímulos eméticos y sustancias humorales.  Esto permanece sensible a estímulos químicos o toxinas.

- El CV esta dentro de la BHE, la ZAQ esta por fuera de la BHE, y por tanto responde a estímulos en el LCR o la sangre.

Paciente mujer de 60 años con Hematuria No dolorosa

Una mujer de 60 años acude al servicio de urgencias (ED) por una reciente hematuria macroscópica indolora. Ha experimentado episodios similares durante el año pasado, todos los cuales resuelven espontáneamente. Considera estos episodios de origen ginecológico porque es posmenopáusicas hace 5 años. Describe una sensación de malestar general en los días anteriores al episodio actual, niega fiebre, disuria, polaquiuria o tenesmo. Describe una pérdida de peso involuntaria de 5 kg durante los últimos 2 años. Tiene como antecedentes diagnósticos de hipotiroidismo que fue tratado médicamente con tiroxina, y su historia quirúrgico incluye 2 tratamientos de dilatación y legrado y una amigdalectomía.  No consume drogas, no alergias a alimentos, no fuma, no alcohol. No tiene antecedentes de cálculos renales o infecciones urinarias recurrentes.

Al examen físico, aparenta adecuado estado general. Temperatura de 37.1°C, un FC=71 y una PA=150/86 mmHg. El examen de cabeza y cuello es normal. Aparato respiratorio sin alteraciones. En Aparato Cardiovascular hay sonidos son regulares, con un soplo sistólica 2/6 auscultado máximo sobre el segundo espacio intercostal derecho y pulsos periféricos palpables. El abdomen es no distendido y no doloroso, no hay masas palpables, y no hay signos de irritación peritoneal. No se observa ninguna edema periférico, y el examen neurológico es normal. Se realiza una evaluación ginecológica que incluye una ecografía transvaginal y examen con espéculo, que no revela ningún hallazgo patológico.

Se le realiza un Hemograma, estudios de coagulación y un panel metabólico básico, muestra un nivel de hemoglobina normal, el conteo de plaquetas normal y no coagulopatía. No hay anomalías electrolíticas. Tira reactiva de orina no muestra ningún signo de hematuria y un cultivo de orina es negativo. Citología de orina es positiva para las células malignas. Cistoscopia se lleva a cabo, que muestra una uretra normal conduce a una vejiga cubierto por la mucosa normal, sin lesiones exofíticas y no sangrado activo. Una TAC del abdomen y pelvis con contraste (véase la figura 1).

¿Cuál Consideras el diagnóstico?

a) Litiasis Renal
b) Carcinoma Urotelial
c) Compresión renal Externa
d) Quiste Complicado Renal

Las TAC, así como la vista sagital, demostraron una masa en la pelvis renal derecha, la cual ha reemplazado la mayor parte de ese lado, lo que da como resultado un efecto masivo y un retraso relativo en la mejora del riñón durante la fase de nefrográfica (figuras 2-3). La combinación de esta apariencia radiográfica con una historia de hematuria indolora y citología de orina positiva fue indicativa del carcinoma urotelial del tracto superior.

Carcinoma urotelial del tracto superior se refiere a los cambios malignos de las células de urotelial que recubren las vías urinarias desde los cálices renales al orificio ureteral. Carcinoma urotelial del tracto superior son poco comunes, sólo representa alrededor del 5 al 7% de todos los tumores renales y alrededor del 5% de todos los tumores uroteliales. Parece que está aumentando la verdadera incidencia de tumores del tracto superior conforme la población envejece. Cáncer del tracto superior normalmente se ve a una edad más avanzada que el cáncer de vejiga; rara vez se presenta antes de la edad de 40 años, y tiene una edad media de presentación de 65 años. La incidencia de tumores del tracto superior es 10 casos por 100.000 habitantes al año. La mayor incidencia, sin embargo, parece que se produzca en países de los Balcanes (sureste de Europa), donde el cáncer urotelial representa el 40 % de todos los cánceres renales. La probabilidad de desarrollar tumores del tracto superior entre los hombres es acerca de dos veces la de las mujeres. Blancos tienen un riesgo de 2:1 de desarrollo de tumores del tracto superior en comparación con los negros; sin embargo, los datos indican que la mortalidad anual de la enfermedad específica es mayor en los hombres negros que en hombres blancos (7,4 % frente al 4,9 %) y mayor en las mujeres que en los hombres (6,1 % frente al 4,4 %).  Etiología propuesta para el desarrollo de Carcinoma urotelial del tracto superior son similares a las de cáncer de vejiga e incluyen factores ambientales (cigarrillo), las exposiciones ocupacionales (tintes de anilina) y el tratamiento con antiinflamatorios (fenacetina) o agentes de quimioterapia (ciclofosfamida). Una asociación familiar ha identificado en pacientes con nefropatía de los Balcanes, aunque un desencadenador de medio ambiente no identificado puede ser la etiología subyacente en estos casos.

El síntoma mas común o hallazgo que conduce al diagnóstico de tumores del tracto superior urotelial es hematuria, que se produce en 56-98 % de los pacientes. El síntoma en segundo lugar más común es el dolor en el flanco, que se produce en un 30 % de casos. El dolor puede variar de una sensación sorda resultantes de la obstrucción gradual del sistema colector a un dolor agudo imitar cólico renal, se cree comol resultado de una obstrucción aguda por un trombo. Aproximadamente el 15% de los pacientes son asintomático en presentación y se les diagnostica por un estudio de imágenes que se realiza para una indicación diferente (INCIDENTALOMA). Pacientes con enfermedad avanzada pueden sufrir de pérdida de apetito, pérdida de peso, una masa abdominal en flanco y dolor de hueso.  Tradicionalmente, Pielografía intravenosa (PIV) se utilizó para diagnosticar tumores del tracto superior; sin embargo, urografía TAC (TAC con una fase tardía urográfica) se convierte en la modalidad de diagnóstico principal. En la urografía TAC, la sensibilidad para detectar enfermedades malignas del tracto superior ha informado que alcanza 100 %, con una especificidad del 60 % y un valor predictivo negativo del 100 %. Urografía TAC, sin embargo, expone al paciente a una mayor dosis de radiación y requiere la administración intravenosa de material de contraste. Defectos Radiolúcidos de llenado, obstrucción o incompleto llenado por una parte del tracto superior y no visualización del sistema colectivo son las conclusiones típicas que sugieran la presencia de un tumor del tracto superior.  Defectos de llenado puede representar piedras, coágulos de sangre, compresión externa o una bola de hongos. Los Cálculos pueden descartarse detectando calcificaciones en renal ecografía o una TAC sin contraste. El clínico debe siempre evaluar el riñón contralateral y determinar su funcionamiento.

Si el diagnóstico sigue siendo no certero o el plan de tratamiento puede ajustarse según una evaluación ureteroscópica, debe realizarse una endoscopia con o sin biopsia. Ureteroscopia proporciona una herramienta valiosa en la evaluación del carcinoma urotelial del tracto superior. Como resultado de los avances en la óptica, ureteroscopios flexible y equipos endoscópicos visualizan toman muestras del tumor. Los mayores factores pronósticos en el manejo del carcinoma urotelial del tracto superior son grados patológicos y estadios. Correlaciones histológicas de hasta un 90 % se han establecido entre la biopsia ureteroscópica inicial y la muestra patológica final; sin embargo, a causa de su pequeño tamaño de la muestra de biopsia y la profundidad de toma de muestras de tejido, los resultados con estadio tumoral no ha demostrado una fuerte correlación. En 40 tumores uroteliales de una serie, el 45 % de los tumores que se cree que Ta patológica fueron T1-T3 en el momento de la resección completa. Biopsia Ureteroscopica confiable no puede predecir estadio tumoral; por lo tanto, una combinación de grado tumoral, endoscópica visual del tumor y radiología son necesarios para la mejor predicción de estadio tumoral.

Porque citología urinaria es no-específico, la utilidad del mismo es limitada. Incluso usando selectivamente citologías ureterales obtenidas, el rendimiento de diagnóstico es todavía sólo del 60%. El Mejor rendimiento diagnóstico ha sido demostrado con el uso de biopsia con lavado solución salina o el biopsia pincel, con una sensibilidad aproximada de 90 % y una especificidad cerca de 90 %.

El tratamiento estándar para el carcinoma urotelial superior ha sido nefroureterectomía con la escisión de un puño de vejiga. Los avances en técnicas percutáneas y endoscópicas, sin embargo, han permitido procedimientos más conservadoras economizador de Nefrona para los pacientes con riñones solitarios o aquellos que son de lo contrario no ideales candidatos para la cirugía extirpativa. Considerado el "estándar de oro", nefroureterectomia radical con resección de un puño de vejiga, alta calidad. El riesgo de multifocalidad y una alta incidencia de recurrencia ipsilateral tras resección parcial son las razones de la preferencia de este enfoque radical. Pueden utilizarse varios enfoques, incluidos totalmente abierto, totalmente laparoscópica, o una combinación de ambos (p. ej., nefroureterectomía laparoscópica combinado con una resección ureteral distal abierta).

Los pacientes con riñón solitario, enfermedad bilateral, insuficiencia renal o comorbilidades importantes con una cirugía abdominal grande son candidatos para la resección endoscópica. Un grupo adicional de los pacientes que pueden beneficiarse de tratamiento endoscópico es aquellos con baja grado, pequeñas lesiones en presencia de un riñón contralateral normal. Los tumores localizados en el uréter distal de se pueden tratar con una ureteroscopía rígida, mientras que aquéllos situados en el tracto urinario-superior pueden ser alcanzados por una ureteroscopía flexible o por un enfoque percutánea anterógrada. Inicialmente, se toman las biopsias, y, a continuación, la ablación se consigue con electrocauterización o láser. Históricamente, cirugías ahorradoras de Nefrona para el carcinoma urotelial superior se destinó en pacientes con un tumor grande pelvis renal en un riñón solitario o en caso de los tumores bilaterales sincrónicos. Resección Segmentaria ureteral (parcial) con anastomosis terminal o reimplantacion de vejiga se realiza en los casos con tumores de baja graduación, no invasivos del uréter proximal o medio que no se puede administrar endoscopicamente cuando el economizador de Nefrona es crucial para la preservación de la función renal.

El patrón de repetición después del tratamiento del carcinoma urotelial superior puede dividirse en recurrencia vesical y extravesical. Cuanto mayor sea el grado y etapa del carcinoma urotelial superior, mayor será el riesgo para la recurrencia de extravesical. El seguimiento recomendado para los pacientes tratados para el carcinoma urotelial superior debe consistir de la historia y examen físico periódicos, citología urinaria y vigilancia por cistoscopia (cada 3 meses para los primeros dos años después del tratamiento, cada 6 meses para el próximo 2 años y al año a partir de entonces si el paciente está libre de recurrencia de la enfermedad). En los casos de carcinoma urotelial de alta grado, estudios radiográficos, entre ellos la radiografía de tórax y TAC abdomino-pélvica, se realizarán cada 6meses para los 2 rimeros años y a continuación, a partir de entonces anual. Análisis de hueso deben realizarse sólo si el paciente tiene síntomas de dolor óseo o por un nivel de fosfatasa alcalina elevada.

En este paciente, se realizó una cistoscopia al ingreso que mostró una vejiga normal sin cualquier tumor exofítico. La combinación de un gran defecto de llenado en la pelvis renal derecha visto en urografía TAC y citología de orina positiva hizo el diagnóstico de carcinoma urotelial superior. El paciente recibió una explicación detallada de las modalidades de tratamiento disponibles y elegido a someterse a nefroureterectomía. La cirugía había involucrado un enfoque combinado laparoscópico y abierto. El riñón derecho y el uréter se han eliminado completamente, incluyendo un puño de vejiga alrededor del uréter distal derecho. La fase postoperatoria fue sin eventualidades y el paciente fue dado de alta en el séptimo día postoperatorio. Ella esta bajo vigilancia después de la cirugía, sin evidencias de recurrencia.

Neumonía en Niño de 3 años posterior a una caída dentro de un Pozo

Un niño de 3 años de edad se presenta al servicio de urgencias (ED) de un hospital regional en el noreste de Tailandia 4 días después de caer en un pozo. Él fue encontrado por su hermano, lo estuvo buscando después de que ya no oía el sonido del niño jugando. El niño no es capaz de nadar. Aunque los familiares del paciente estiman que estuvo en el agua no más de 5 minutos, ellos creen que él puede haber aspirado una cantidad significativa de agua. Él no perdió la conciencia y parecía recuperarse completamente a los minutos de ser rescatados. Tres días más tarde, sin embargo, el niño presentó una fiebre y tos y se observó más somnolencia que de costumbre; por estos síntomas su familia lo llevar al ED. El niño nunca ha estado en un hospital antes, tiene buen peso y no toma medicamentos regulares. El paciente procede de una familia de agricultores de arroz y a menudo juega en los arrozales cerca de su casa. Tanto los padres y hermanos tienen buen estado físico y no hay antecedentes familiares de diabetes, talasemia o enfermedad renal.

En el examen físico, se nota estar adormecido, pero él obedece instrucciones de su madre. Su temperatura es 38.9ºC, su ritmo respiratorio es 36 respiraciones por minuto, y su pulso es 132 lpm y regulares. No se registra la presión arterial del paciente, y una lectura de oximetría de pulso no está disponible en esta configuración (a causa de una falta de equipos – nos puede pasar en el Serum). No esta clínicamente cianótica o ictérico, y no hay signos periféricos de enfermedad crónica. Se le nota que un esfuerzo respiratorio moderado, con el uso de los músculos accesorios de la respiración; además, crepitos son audibles en ambos campos pulmonares. Los sonidos cardíacos son normales, no hay roces o murmullos. No hay Linfadenopatía palpable, no lesiones de piel visible y no visceromegalia palpable. El examen abdominal es no remarcable.

Se le coloca oxígeno, esta lleva a algunas mejoras en su estado respiratorio. Se coloca una vía de intravenosa (IV) y se llevan a cabo las investigaciones de laboratorio inicial. Los resultados de las investigaciones muestran un conteo sanguíneo con una hemoglobina de 8,7 g/dL, un volumen corpuscular medio de 60.1 fL, un conteo de plaquetas de 196 × 103/µL y el número total glóbulos blancos (GB) de 4,51 × 103/μL; 53 % neutrófilos, 32 % linfocitos y un 12 % monocitos. En un panel bioquímico se tiene un sodio de 134 mEq/L, un potasio de 3.0 mEq/L, un cloro de 98 mEq/L, un bicarbonato de 24 mEq/L, nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) de 8 mg/dL (2,9 mmol/L) y una creatinina de 0,3 mg/dL. No se tiene Análisis de gases o glucosa. La radiografía de tórax de admisión (figura 1) muestra bilaterales infiltrados difusas. Se tomó la decisión de iniciar la terapia con antibióticos de amplio espectro, con ceftriaxona por vía intravenosa y metronidazol, y el paciente es admitido al hospital.

¿Qué enfermedad común por el suelo debe estar cubierta por la terapia antimicrobiana empírica para este paciente?

a) Burkholderia pseudomallei
b) Salmonella enterica serotype typhi
c) Vibrio cholerae
d) Streptococcus pneumoniae
e) Klebsiella pneumoniae

La radiografía de tórax tomada en admisión (figura 1) mostró infiltrados difusos bilaterales consistentes con neumonía bilateral. Inicialmente, el paciente fue tratado con ATB iv de amplio espectro, incluyendo ceftriaxona y metronidazol. Lamentablemente, después de 3 días de la terapia, persistían picos febriles, y su condición hablaba de una falla del tto. El paciente fue transferido al servicio de pediatría del hospital y se inició ceftazidima empírica. Según la ubicación geográfica del caso, la historia clínica de la aspiración de agua de pozo y el no rpta al tratamiento con ATB estándar para la neumonía, el diagnóstico de melioidosis era sospechoso por el especialista de enfermedades infecciosas pediátricas de consultoría.

Durante la época de lluvias, la Burkholderia pseudomallei (anteriormente Pseudomonas pseudomallei) es el organismo más comúnmente aislado en los casos de bacteriemia adquirida en la Comunidad en el noreste de Tailandia y Australia Norte. Es una bacteria aeróbico, inmóviles, Gram -, saprofítica que comúnmente se encuentra en el suelo y la superficie del agua en el sudeste asiático y el norte de Australia. La infección por B pseudomallei se conoce como "melioidosis" (de las palabras griegas melis, que significa "témpera de evaluar," y eidos, que significa "la similitud de"). La enfermedad es endémica probablemente en el mundo entero entre latitudes 20 ° N y 20 ° S; se han notificado casos esporádicos en central y Sudamérica, Caribe y África oriental y occidental.

Los signos y síntomas de melioidosis son diversos. Un diagnóstico definitivo de melioidosis sólo puede hacerse mediante la identificación del organismo causante de un espécimen clínico. Dada la falta de instalaciones microbiológicas en muchas partes de los trópicos, la prevalencia de melioidosis casi seguramente se subestima. En el Reino Unido, hubo cinco casos de melioidosis importados de Bangladesh entre 1988 y 1998; sin embargo, Bangladesh sólo informó su primer caso en 1998. Asimismo, dos casos de melioidosis importados de Honduras se informó en 2005 en los Estados Unidos, pero Honduras sí nunca ha notificado un caso de melioidosis. En Tailandia, se informó el primer caso de melioidosis en 1955, pero la enfermedad permaneció en gran medida “no reconocida” hasta la disponibilidad de pruebas microbiologicas de rutina, esto a finales del decenio de 1970.

En las zonas endémicas, melioidosis se presenta más comúnmente como sepsis fulminante y la presentación previa es comúnmente breve. Por lo general, hay (pero no siempre) lesiones en los pulmones (consolidaciones o abscesos pulmonares), hígado, bazo, riñones, piel y las articulaciones. La mortalidad es alta (20-40%), a pesar de tratamiento adecuado y apropiado. También tiene una forma indolente menos común, que se presenta después de un largo período de incubación y puede ser difícil diferenciar de TBC. Esta es la forma más comúnmente vista en las zonas no endémicas (p. ej., EEUU y Europa occidental), donde la mayoría de los casos son importados.

Una antecedente de contacto con la superficie del agua o suelo casi siempre es parte de la historia; ocupaciones específicas, tal agricultor de arroz y la jardinería, son importantes factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. La ruta más común de infección probablemente es diseminación a través de abrasiones menores en la piel, pero por inhalación es probablemente otra ruta importante (como se ha producido en este caso, con aspiración de agua contaminada bien; también se ha descrito en los casos de fenómenos meteorológicos extremos). Alrededor de 2/3 de todos los pacientes adultos con melioidosis tienen diabetes mellitus como factor de riesgo y, en las zonas endémicas, melioidosis puede ser la primera presentación de la diabetes. Como resultado, todos los sobrevivientes adultos de melioidosis deben someterse a pruebas para diabetes después de recuperación. Otros factores de riesgo para melioidosis incluyen inmunosupresión (corticosteroides, metotrexato, quimioterapia), enfermedad renal (insuficiencia renal crónica o cálculos renales), talasemia mayor, consumo excesivo de alcohol, fibrosis quística y malignidad. Un estudio de más de 500 pacientes con melioidosis no encontró ninguna asociación con infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH).  Melioidosis en los niños es diferente en varias formas de que se observa en adultos. En los niños, la enfermedad suele ser un absceso localizado, mortalidad es baja, recaída es un suceso poco común y, a menudo, póngase en contacto con el suelo y agua son los únicos factores de riesgo. Alrededor de 1/3 de todas las enfermedades pediátrica se presenta como parotiditis.

B pseudomallei no es un commensal normal de los seres humanos, y un estado de portador es sumamente raro. La identificación de B pseudomallei en cualquier muestra clínica debería, por lo tanto, ser considerado diagnóstico de melioidosis. Un mínimo de sangre, frotis de garganta, las secreciones respiratorias (p. ej., esputo, aspirado traqueal, lavado de bronchoalveolar) y orina debe recopilarse de todos los pacientes en quienes se sospecha que la enfermedad. Además, deben obtenerse pus desde cualquier absceso o colecciones y raspados superficiales de cualquier herida, así como muestras de cualquier otro sitio como clínicamente indicado. Aspirados Nasogástrica son útiles en los niños pequeños, que tienden a tragar su esputo en lugar de expectorarlo. Frotis de garganta son una herramienta diagnóstica valiosa y a menudo son positivas, incluso en casos donde no hay pruebas de participación orofaríngeos o respiratoria.

En este caso, un aspirado nasogástrica tomado a la admisión devuelve cultivo-positivo para B pseudomallei. El paciente continuó con ceftazidima por el servicio de Pediatría, recomendación de la especialista en enfermedades infecciosas pediátricas. Se notó picos febriles de hasta 39ºC hasta el día 5, momento en que él defervesce. Fue ceftazidima, en última instancia, administrada por un total de 21 días durante la hospitalización. El paciente hizo una buena recuperación y fue dado de alta con amoxicilina-clavulanico vía oral (2:1) tid 125 mg de jarabe para un curso de seguimiento de 5 meses. Él ha estado siendo visto durante el seguimiento de 1 mes más tarde y refieren buena respuesta.

B pseudomallei debe ser manejado en bioseguridad en condiciones nivel 3 por el riesgo de adquirida en el laboratorio de infección. La apariencia de melioidosis en el diagnóstico diferencial debería pedir al médico para advertir el laboratorio de Microbiología antes de que se envían los especímenes.

Los textos clásicos refieren de un bacilo intracelular tinción-bipolar (apariencia "imperdible") es poco común, no sensible y no fiable para diagnosticar B pseudomallei. B pseudomallei no es generalmente exquisita en sus necesidades nutricionales y crecerá en una amplia variedad de medios. Para los cultivos de sangre, lisis centrifugación mejora el tiempo de identificación, pero requiere que el laboratorio de Microbiología sea puesto en contacto antes de que se recoja la sangre porque contenedores especiales (p. ej., tubos de cultivo aisladores de sangre) pueden ser requeridos. Especímenes de sitios no esteriles (p. ej., hisopos de esputo y garganta) son propensos a la proliferación de bacterias comensales, oscureciendo, por lo tanto, la presencia de B pseudomallei. El uso de medios selectivos maximiza las posibilidades de aislar a B pseudomallei de estos especímenes. En las zonas endémicas, agar Ashdown (que contiene el cristal violeta y gentamicina como agentes selectivos) y SBCT (caldo de soja Peptone con cristal violeta y colistin) se utilizan habitualmente para este propósito. Estos medios son baratos, fáciles de fabricar, y los ingredientes están fácilmente disponibles.

La morfología colonial de B pseudomallei (clásicamente descrita como buscando como jefes de acianos; véase la figura 2) es sumamente variable y puede parecerse a contaminantes ambientales (otras especies de medio ambientales, p. ej., Pseudomonas y Burkholderia, pueden producir colonias que son similares en apariencia). Colonias de B pseudomallei puede erróneamente indicarse por el laboratorio como pero sin importancia clínica, a menos que el laboratorio este advertido específicamente que se sospecha melioidosis. Esto es poco probable que se produzcan en los casos en que hay un fuerte crecimiento puro del organismo desde un sitio estéril (p. ej., sangre o un espécimen intraoperatoria), pero es posible cuando el crecimiento es escaso y el espécimen es de un sitio no estéril (p. ej., esputo o raspado de garganta). Advertencia específica del laboratorio que se sospecha melioidosis es crítica, como la presencia de incluso una colonia sola puede rematar el diagnóstico. Incluso si el aislamiento es reconocido como significativo, la identificación del organismo no es sencillo porque algunos sistemas comerciales pueden identificar erróneamente el organismo como otras especies Burkholderia, Chromobacterium violaceum o especies de Pseudomonas; puede requerir una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) 16S para identificar correctamente el organismo.

El organismo es intrínsecamente resistente a una amplia gama de antimicrobianos empíricas comúnmente prescritos para la neumonía aspirativa (ej., ampicilina, ceftriaxona, metronidazol, moxifloxacin, clindamicina) y la identificación del cultivo a menudo tarda un mínimo de 48 horas. Un alto nivel de sospecha clínica es necesario si se decide iniciar de manera oportuna la terapia adecuada. Aunque existen métodos serológicas para el diagnóstico de melioidosis, son de un valor limitado en las zonas endémicas; métodos serológicos son más útiles para el diagnóstico de melioidosis en los visitantes de las zonas no endémicas, pero sero-negatividad no excluye un diagnóstico de melioidosis, y los cultivos aun representa el estándar de oro para el diagnóstico.

El tratamiento de elección es ceftazidima (120 mg/kg/d en 3 dosis; la dosis máxima 2 g); meropenem y imipenem son tratamientos alternativos. Resistencia de ceftazidima en B pseudomallei es poco común, y no se ha descrito la resistencia a carbapenems. Tratamiento parenteral debe ser administrado por un mínimo de 10 días, y debe continuar hasta que haya una mejoría clínica (p. ej., la temperatura 37.5ºC por lo menos 48 horas). Los pacientes tendrán una respuesta clínica lenta al tratamiento. El tiempo promedio de desaparición de la fiebre es 9 días, a pesar de una terapia adecuada. A diferencia de la mayoría de las otras enfermedades bacterianas, falta de respuesta después de 48 horas de tratamiento adecuado no es un indicio para modificar la terapia con antibióticos o para considerar alternativos diagnósticos. Aunque la resistencia puede desarrollarse en el curso del tratamiento, esto es poco común; sin embargo, es prudente tomar cultivos repetitivos de cualquier paciente que no defervesce (disminuye TºC) después de 7 días de la terapia. Un tratamiento adecuado de apoyo es esencial, incluyendo la reanimación con líquidos, ventilación artificial, un estrecho control de la glucemia y terapia de reemplazo renal. Tratamiento complementario con factor de estimulación de colonias de granulocitos (G-CSF) se ha demostrado ser ineficaz. El uso de dosis bajas esteroides adyuvantes o proteína C activada (drotrecogin alfa) en melioidosis no ha sido evaluado en ensayos controlados aleatorios.

Recaída y reinfección son comunes, por lo tanto, los pacientes requieren 20 semanas de terapia de erradicación oral después de completar el tratamiento parenteral. Adultos requieren trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg/kg/d en 2 dividido dosis; la dosis máxima, 320/1600 mg pujar) y doxiciclina (4 mg/kg/d en 2 dosis; la dosis máxima, 100 mg bid). Los niños menores de 8 años y las mujeres embarazadas (para quien doxiciclina es relativamente contraindicado) se les debe suministrar amoxicilina-clavulánico (180/45 mg/kg/d en 3 dosis). Amoxicilina-clavulánico es también una opción para los adultos que no toleran la trimetoprim-sulfametoxazol o doxiciclina. 13% de los pacientes tendrá una recaída o reinfección en los 10 años después de su infección primaria; por esta razón, los pacientes con B pseudomallei están seguidos para el resto de sus vidas. Los pacientes que no tienen síntomas sistémicos y sólo un absceso único localizado que ha sido completamente drenado pueden tratarse solo con tratamiento erradicador oral.

En este caso, un aspirado nasogástrica tomado a la admisión devuelve cultivo-positivo para B pseudomallei. El paciente continuó con ceftazidima por el servicio de Pediatría, recomendación de la especialista en enfermedades infecciosas pediátricas. Se notó picos febriles de hasta 39ºC hasta el día 5, momento en que él defervesce. Fue ceftazidima, en última instancia, administrada por un total de 21 días durante la hospitalización. El paciente hizo una buena recuperación y fue dado de alta con amoxicilina-clavulanico vía oral (2:1) tid 125 mg de jarabe para un curso de seguimiento de 5 meses. Él ha estado siendo visto durante el seguimiento de 1 mes más tarde y refieren buena respuesta.

¿Cuál de los siguientes NO es reconocido como factor de riesgo para meliodosis?
a) Uso de Corticoesteroides
b) Fibrosis Quística
c) Diabetes mellitas
d) Talasemia
e) VIH

¿Cuál de las sgtes oraciones NO es verdad?
a) B pseudomallei es fastidioso y requiere nutrición especial para crecer.
b) B pseudomallei debería ser tomado como Condición de bioseguridad nivel 3.
c) B pseudomallei podría ser NO identificado o ignorado.
d) Las elecciones para identificar B pseudomallei de raspado faringeo podrían ser mejoradas por mediadores selectivos.

Desarrollo de - Varon de 60 años con masas en el cuello

En este caso, el TACc mostró varias lesiones irregulares bilaterales, reforzamiento periférico con centros hipodensos, cual es consistente con ganglios linfáticos necróticos. Además, se observó una lesión hipodensa de de la glándula tiroides derecha. El diagnóstico diferencial de los ganglios linfáticos necrótico incluye: carcinoma metastásico de células escamosas, carcinoma metastásico de tiroides, infección por micobacterias y linfoma tratada. Como el paciente tenía un nódulo tiroideo, el diagnóstico inicial de trabajo fue neoplasia de tiroides metastásico; se realizó una aspiración de aguja-fina guiada por ultrasonografía de uno de los nódulos. Los resultados iniciales NO mostraron indicios de células malignas; sin embargo, eran positivas para bacilos ácido-resistentes.  Por tal hallazgo fue objeto de una TAC de tórax que reveló múltiples nódulos bilaterales, con ganglios hiliares bilaterales; este hallazgo es coherente con la tuberculosis. Un posterior aspirado del nódulo cervical derecho resultó positiva para Mycobacterium tuberculosis pansensible.

La Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aeróbico estricto, no formadora de esporas. Los seres humanos actúan como su único reservorio, y sigue siendo un gran problema de salud en todo el mundo. Cerca de un tercio de la población mundial (casi 2 billones de personas), está infectado con Tuberculosis y corre el riesgo de desarrollar la enfermedad. Cerca de 8 millones de personas desarrollan Tuberculosis activa cada año; de esos casos, unos 2 millones ocasionan la muerte. Más del 90 % de los casos de TB global y la de las muertes se producen en los países en vías de desarrollo, de los cuales un 75 % están en la edad económicamente más productivo (15-54 años).

Transmisión de paciente-a-paciente normalmente se produce a través de la inhalación de aerosoles pequeños y, en la mayoría de los casos, la enfermedad se limita al sistema respiratorio. Sin embargo, puede, afectar a cualquier sistema u órganos, en particular en los individuos inmunocomprometidos, en los que pueden incluir varios sitios extrapulmonares, incluyendo el esqueleto, tracto gastrointestinal, tracto genitourinario y sistema nervioso de central (entre otros). Después de un período de replicación dentro de los pulmones (en los macrófagos alveolares), la diseminación se produce a través del sistema circulatorio y linfático a sitios extrapulmonares, incluyendo los ganglios linfáticos del cuello (como es este caso).

Aproximadamente el 95% de los casos de enfermedad de ganglios linfáticos en la población adulta son causado por la M. Tuberculosis; los casos restantes son causados por Mycobacterium atípico o Mycobacterium no tuberculoso (MNT). Esto ocurre a menudo en la población pediátrica de los Estados Unidos, en el que más del 90 % de los casos son causado por MNT; la mayoría de los casos resultan de Mycobacterium complejo avium (MAC). Desde los antibióticos antituberculosos que se desarrollaron en allá por los años 40’s, se ha producido una disminución constante en la prevalencia general de la tuberculosis; sin embargo, desde mediados de los 80’s, hay un resurgimiento de la TB como consecuencia de la epidemia del Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), así como la creciente inmigración de países en vías de desarrollo. Un aumento del número de cepas resistentes a las drogas de la tuberculosis ha desempeñado un rol importante también.

Hay pruebas de que la tuberculosis ha estado presente desde la antigüedad. La momia de Nesperhan, un sacerdote del Dios egipcio Amun, mostró cambios de destrucción ventral de la parte baja de la columna torácica que llevó a la formación de giba, típica de la tuberculosis espinal. La "Escrófula" es un término antiguo inicialmente usado para describir las lesiones crónicas de la cabeza y cuello que hoy se creen que es probable que hayan representado la infección de tuberculosis. En 1882, Robert Koch descubrió una técnica de tinción que le permitía aislar el bacilo tuberculoso, estableciendo la TB como una enfermedad infecciosa. La TB de Cabeza y el cuello a menudo es difícil de diagnosticar clínicamente y suele ser sospecha por los médicos (al menos de este lado del planeta). Se confunde, con frecuencia, con un proceso neoplásicos (como en este caso), que da como resultado un retraso en el tratamiento. TB de cabeza y cuello representa alrededor del 15% de casos de tuberculosis extrapulmonares, con alrededor del 1,5% de todos los nuevos casos que se manifiesta de esta manera. Linfadenitis tuberculosa causa crecimiento indoloro de los ganglios linfáticos cervicales, normalmente bilaterales y empastados, con la cadena cervical posterior más comúnmente involucrada. El compromiso pulmonar se encuentra más a menudo con la participación ganglionar inferior. Si no se trata, pueden ulcerarse los nódulos, producir úlceras y drenaje. La Fiebre, escalofríos, sudores y pérdida de peso han reportado que se producen en aproximadamente el 20 % de las personas. Complicaciones de enfermedad de cabeza y cuello incluyan formación cicatriz en una fístula drenaje del cuello, especialmente después de la biopsia.


Una radiografía de tórax puede mostrar TB activa o cicatrizada en 40 a 70% de los casos. Tomografía computarizada (TAC) e imágenes por resonancia magnética (IRM) son más comúnmente estudios utilizados de imágenes de patología de cabeza y cuello. El análisis, tanto TAC y IRM, los nódulos involucrados son homogéneos antes y después de la administración de contraste por vía intravenosa durante la etapa inicial de la enfermedad.  Los nódulos, posteriormente, se someterán a necrosis central, que está representada histológicamente por material caseoso. Esto se traduce como una densidad central baja en la TAC, que corresponde a la señal de hipocaptación central en imágenes sobre T1 y señal de hipercaptación en T2 MRI. Los Bordes periféricos uniforme o nodular mejora el refleja del tejido de granulación con hipervascularidad inflamatoria casi siempre se encuentra con ambas modalidades de imágenes. La captación de los bordes puede mostrar señal hipointensa en imágenes T2. La diferencia principal incluye la enfermedad metastásica de cabeza y carcinomas de células escamosas de cuello, el linfoma Tratado y lesiones no nodales (como un quiste infectado de la hendidura branquial). Más tarde en el curso de la enfermedad, los nodos afectados pueden convertirse en calcificado.

La pruebas cutáneas Mantoux utilizando derivado de proteico purificado (PPD), por lo general, son la primera línea de investigación, con aproximadamente el 85 % de los pacientes que desarrolla induración de piel de > 10 mm (un examen positivo). Normalmente, 5 unidades de PPD son inyectados en la piel. Si una protuberancia elevada de más de 5 mm aparece en el sitio 48 horas posterior a esta, la prueba puede ser positiva, en función de criterios específicos. Tenga en cuenta que una prueba cutánea positiva de Mantoux indica la infección con tuberculosis, pero no indica la actividad de la infección. Además, anergia a la prueba puede ocurrir con pacientes inmunodeprimidos.


Aspiración con aguja fina con orientación por TAC o, más a menudo, orientación ultrasonográfica generalmente es la primera investigación diagnóstico realizada, con una sensibilidad del 77% y una especificidad del 93%. Las biopsias no son usualmente recomendadas, ya que puede dar lugar a la propagación de la enfermedad y la formación de sinus. Los criterios más confiables para el diagnóstico son la presencia de bacilos ácido-resistentes y organismos cultivados. Granulomas caseosos se consideran muy sugerente, pero no definitiva, y los cultivos pueden tomar hasta el 4-6 semanas para el crecimiento.

Con el tratamiento apropiado, es completa la recuperación del paciente. Regímenes antibióticos utilizados para tratar la infección pulmonar también se aplican a linfadenitis tuberculosa. Como la enfermedad es lenta para desarrollar, también es lento para responder a la terapia médica. Se tomarán antibióticos durante al menos 6 meses, aunque un curso más largo puede ser necesario. Si prematuramente se suspende el tratamiento, la recurrencia de la enfermedad suele ser el resultado. Existen diferentes regímenes de tratamiento; el régimen más común consiste en un tratamiento inicial empíricas de 4 drogas que normalmente incluyen isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Después de regresar sensibilidades, 2 drogas se siguieron para un total de 6 meses. La Organización Mundial de la salud (OMS) aconseja que todos los pacientes con tuberculosis deben tener al menos los primeros 2 meses de su tratamiento observado (tratamiento directamente observado, también conocido como "DOT") por un observador independiente (normalmente, un asistencia sanitario trabajador que vigila la presencia de los pacientes con tuberculosis tragar sus medicamentos). Tratamiento con implementación apropiada DOTS (DOT, curso corto) tiene una tasa de éxito de más del 95% y evita la aparición de más de la tuberculosis cepas-resistente a múltiples fármacos. En función de los fármacos utilizados, las complicaciones asociadas con el tratamiento incluyan trombocitopenia, neuropatía, vértigo, fiebre, hepatitis, prurito y erupción.

Tratamiento quirúrgico normalmente está reservado para aquellos casos en que falla el tratamiento médico. Una consideración importante durante el tratamiento es que los amigos cercanos y familiares de pacientes deberán someterse a pruebas cutáneas o radiografía de tórax, alrededor del 25% de los contactos familiares adquieren la infección.


Fase inicial del Tratamiento de este paciente consistió en dos meses de isoniazida 300 mg, rifampicina 600 mg, pirazinamida 1.500 mg y piridoxina 50 mg. Cumplimiento de su tratamiento fue estrechamente supervisada (DOT). El paciente mencionó experimentar una leve sensación de hormigueo en los dedos durante esta fase, que eventualmente fue disminuyendo. Al final de este período, sintió significativamente mayor en general, y su peso aumentó de 68.5kg a 74.4kg. Sus contactos fueron todos negativos en las pruebas del examen de Mantoux. El Tratamiento durante su fase de continuación incluyó isoniazida 900 mg, rifampicina 600 mg y piridoxina 50 mg dos veces cada semana dado por 36 semanas con DOT. Durante el seguimiento, los cultivos de esputo del paciente fueron negativos.

¿Cuál es el porcentaje de casos de TBC extrapulmonar que ocurre en cabeza y cuello?

a) 5%

b) 15%

c) 25%

d) 50%


¿Cuál de los sgtes enunciados acerca de PPD NO es verdad?

a) PPD puede indicar exposición a Mycobacteria Tuberculosa.

b) PPD siempre indica actividad de la enfermedad.

c) En el Test para Tuberculosis, 5 unidad de PPD son inyectados intradérmicamente.

d) Anergia puede ocurrir en pctes inmunosuprimidos.

Neumonía - ¿Cuánto tiempo tenemos para iniciar Antibíoticos?

Publico un artículo de gran interes en la práctica diaria, es de la Revista clínica española de este año. RCE

- En EEUU el PNN (Proyecto Nacional de Neumonía) busca mejorar el Pronóstico de las NAC (Neumonía Adquirida de la Comunidad), por tanto buscan iniciar Antibióticos dentro de las primeras 4 horas de llegada al Departamento de Emergencias (DE).

- Esto se toma de 2 estudios retrospectivos [1], [2], Publicados en el Jama 1994 y Archivos de medicina Interna en el 2004.

- En conclusión en esos estudios se tienen entre 30 000 pctes, la mayoría de >65 años con diagnóstico de NAC en el DE entonces en ellos se inicia Antibióticos las primeras 8 horas y se evidencia una Disminución de la Mortalidad del 15% en los 30 primeros días.

- Cabe mencionar como dato adicional que se evidencia esto en los pacientes que no habían recibido antibióticos previos al ingreso, factor raro en nuestra población donde la mayoría acude a una botica o farmacia y le expenden antibióticos.

- También se armó un debate en llegar, en condiciones reales, a un diagnóstico de NAC en el DE. Ya que hacer el diagnóstico en <4 horas puede no ser posible en varios casos. Por ejemplo en pacientes con síntomas respiratorios atribuibles a otros procesos, alteración de la consciencia, ausencia de fiebre, hipoxia y Edad avanzada[*].

- Cabe mencionar que hay algunos estudios que ofrecen diagnósticos contradictorios respecto al efecto benéfico de Antibioticoterapia precoz, pero con los estudios mencionados al inicio, con mucho mayor número de pacientes es difícilmente rebatible.

- Los que no están de acuerdo, es debido a que puede llegar a ser contraproducente por la sobreutilización de antibióticos antes de llegar a una Certeza Diagnóstica [*].

- En el 2007, en un Foro internacional, se incremento el Tiempo Recomendado a 6 horas, y además excluyó a los pacientes en los que el diagnóstico de Neumonía no era claro[*].

- Dentro del estudio, realizado en España, cabe referir que ellos se basan solamente en el índice de Gravedad de Neumonía (PSI = Pneumonia Severity Index Score) y la Clasificación de Fine. No utilizan como instrumento diagnóstico el CURB-65 (CRB-65, usado también), el cual es muy utilizado, al menos en nuestro medio, y que es más práctico, debido que a sacar los análisis indicados en el PSI a veces tardan.

- Sobre el CURB-65 es sabido que es un buen instrumento diagnóstico para calificar a los pacientes dentro de 5 grupos y de acuerdo a esto el inicio de Antibióticos. Es mas en artículos afines, mencionan que en un inicio debería evaluarse al paciente con un CURB-65 y posteriormente para evaluar el pronóstico utilizar el PSI. Claro que en hospitales de mayores niveles, el uso de ambos a la par será más factible, pero para un medio como el nuestro no es tanto así.

- Otro dato interesante que se saca del estudio es lo de “Variables Asistenciales” lo cual encuentro como muy importante en la atención, estas incluyen Condiciones de Asistencia del Paciente y Condiciones de Asistencia en el Área médica.

- En el estudió se evalúa también el tiempo de las acciones, es decir, en cuantos minutos es: atendido por un Médico en comparación con el Residente, se le toma una Radiografía, se llega a un diagnóstico, si inicia Antibióticos.

- Algo importante que no se menciona, pero se sobreentiende, es que antes del inicio de antibióticos es obligatorio un Hemocultivo o cultivos de secreciones, al menos en instituciones donde se pueda realizar. Este punto no es muy usado en nuestro medio, donde se inicia antibióticos empíricos pero sin hemocultivo.

- Si bien en nuestro medio solemos extrapolar estudios internacionales, hechos para otra realidad, cabe mencionar algunos detalles. Por ejemplo que el Paciente llegue al hospital en horas de mucha afluencia (frecuentemente entre las 12pm – 2pm y 6pm-9pm) donde ante la cantidad de pacientes de diferentes patologías a veces hace se tarde la atención, otro sería el hecho de que al mandar a sacar la “Ficha de Atención de Emergencia” de los pacientes que tienen seguro (S.I.S.), si esta es en horas punta (7am – 9am adicionados a los mencionados) puede tardar 1 hora a hora y media, de ahí a elaborar la historia, con el examen físico, sospecha diagnóstica se puede tardar 20 a 30 minutos, eso ya depende de la capacidad de cada interno, luego mandar a pedir exámenes y medicinas (talvez sintomáticos por el momento) el cual es un trámite similar al sacar la ficha de atención mencionada, esperar los resultados, al menos el hemograma en el hospital donde llevo acabo mi internado puede demorar 1 hora a hora y media. Ahí prácticamente se han ido 3 horas de las 4 que tenemos para iniciar el tratamiento.

- Con esto no estoy en contra del S.I.S. (el cual tiene poco tiempo en nuestro medio, 2 años aproximadamente), es mas lo considero un apoyo de enorme magnitud, ya que ayuda a las personas de escasos recursos. Lo que se debe mejorar (que a futuro cambie) son en los trámites, que no demore tanto en sacar la ficha de atención, como en pedir exámenes de laboratorio y medicinas, más aún si estamos en un lugar como el Departamento de Emergencia.

* estan adjuntos los artículos, para que los que los deseen leer.