Agentes antiplaquetarios

Me llegó una revisión relacionado a los agentes anti-plaquetarios el cuál deseo compartir.

Se resume muy bien con una gráfica, la cual está en la revisión y coloco acá.  Antes de empezar nos haremos una pregunta que al final responderemos .... 

¿ Que agentes anti plaquetarios conoces?  pregunta realizada en una visita médica de Medicina Interna (servicio 3 del gran HNHU), la rpta fue el sonido del grillo, por ahí se dijo aspirina y clopidogrel, pero entredientes, no seguro.  El dr explicó q existen muchos mas, algunos aún sin nombres con códigos, lo cual me doy cuento ahora.

Aspirina, como agente anti trombótico  se introduce en los años 50’s. Por mucho tiempo fueron Monopolio, ahora existen los "Inhibidores rcpt P2Y12" con buenos resultados. Hoy en día la terapia combinada es común para eventos Agudos y prevención secundaria en algunos pctes.

La Enfermedad Cardiovascular (ECV) es la principal causa Morbilidad en el Occidente.

Plaquetas juegan rol fundamental en Trombosis Arterial (evento final ECV o EVP), por ende el tto antiplaquetario mejora la supervivencia.

Ácido acetil salicílico (aspirina) es el fco mas usado ya q reduce los eventos vasculares (25%).  Pregunta de visita médica en medicina interna.

En quienes tienen Alto Riesgo de ECV la aspirina sola no es suficiente, por ende el uso con “bloqueadores rcpt P2Y12” (1º apareció Ticlopidina luego 2º Clopidogrel) tanto así k ahora es el tto en pctes con SICA.

Otras investig antiplaq se tienen, como el “inhibidor GPIIb/IIIa integrina plaquetaria” la cual suele ser usada principalmente PCI. Se desarrolló una versión oral de esta, pero --> inefectivo y NO seguro por tener mayor riesgo de sangrado y alteración en la mucosa gástrica.

A pesar del tratamiento antiplaquetario combinado suceden eventos clínicos recurrentes. Activación Plaquetaria ocurre através de múltiples vías q el de rcpt Tromboxano y ADP (adenosin difosfato) q es lo q llevaría a una falla en el tto combinado. Las múltiples vías de activación plaquetaria limitan el efecto específico del inhibidor vía/rcpt.

Los inhibidores de la vía final común de activación plaquetaria “integrina GPIIb/IIIA” a sus ligandos (fibrinogeno, Fc V.W. y otros) tienen un inhib plaquetaria completa, la cuál es independiente de la activación de la vía.

Estudio de la función plaquetaria se hace por Agregometría x transmisión de Luz (ATL) pero es un test manual que demora y requiere laboratorio especializado, por tanto no usado en la práctica rutinaria. Se han desarrollado otros test como el PFA 100, PLATETELWORKS, etc. Estos tienen sensibilidad limitada para inh COX y antagonista P2Y12

Los pctes con SICA tienen una Alta tasa de "Rpta baja a la Aspirina" (20 – 30%), comparados con las fases estables posteriores. A pesar de detener la activación plaquetaria existe rpta residual al ácido araquidónico. Esta rpta residual se propuso en parte por efecto ADP.  La resistencia a la Aspirina es reflejo de una sobrecarga de la enf mas q una variabilidad genética.

El clopidogrel actúa a nivel del Citocromo p450 (como PROdroga) y esta la convierte en metabolito activo. Si se usa otras drogas con acción sobre CitocrP450 el clopidogrel no actuará adecuadamente.

Una resistencia a Aspirina y Clopidogrel nos lleva a un Alto Riesgo de Eventos Cardiovasculares Recurrentes. Si tienen resistencia a Aspirina en SICA tienen un OR de alrededor de 3, mientras q para No respondedores d clopidogrel es mucho mas.

Otro derivado tianopiridínico, PRASUGREL es mas potente que clopidgrel, tiene mas alta tasa de conversión a metab activo, ya q resiste la Inhibic esterasa del plasma y q necesita solo 1 paso oxidativo para su conversión a metab activo. No se afecta por variaciones genéticas en Citocromo P450.

Hay estudios sobre inhib reversibles de rcpt P2Y12 => v.o AZD6140 o I.V. Cangrelol.

Otro objetivo del tto antiplaq es Bloquear el “Rcpt PAR1 TROMBINA de alta Afinidad” este es el SCH530348, esta no interfiere con trombina mediada por escisión del fibrinógeno, aún esta esta en estudios de fase III.

Inhib rcpt TROMBOXANO tienen ventajas fco sobre aspirina. Bloquean efecto TxA2 sobre plaquetas, e inhib otros ligandos rcpt tromboxano (endoperoxidos, prostanoides, isoprostanos). Ellos antagonizan los efecto TxA2 sobre otras células como Monocitos y Cel Vasculares y preservan el efecto benéfico COX 1, producción de prostaciclínas.  Principalmente inh la agregación plaquet y Vasodilatación. Aún están en fase II.

La administración de Inhib GP IIb/IIIa tienen un efecto paradójico, esto podría ser por k Imita al ligando antagonista y actua sobre el rcpt IIbβ3 --> desvía las señales => trombosis paradójica posible.   Además el cambio conformacional podría exponer nuevas EPÍTOPES plaquetarias => Forma Anticuerpos contra plaquetas => Trombocitopenia en algunos pctes.

La Respuesta de inicio .. Que agentes anti plaquetarios conoces se resumen a este cuadro:
1) Aspirina

2) Inhibidores de P2Y12 --> hay varios, ticlopidina, clopidogrel, Prazugrel, AZD 6140 y Cangrelol.

3) Inhibidores GP IIb/IIIa --> Reopro, Aggrastat, Integrilin

4) Inhibidores de los Rcpt de Tromboxano

5) Inhibidores de la Trombina --> SCH530348

Bueno, recordando este didáctico cuadro sabremos que los agentes anti-plaquetarios están conformados por 5 familias (talvez en el futuro se descubran mas).  De los INHIB P2Y12 los 2 últ mencionados son Inhib reversibles

Acordarse del efecto paradójico de la GP IIb/IIIa, ya explicado arriba.

Bueno espero k esta revisión sea de su agrado.  Yo presento un pequeño resumen de todo.  Pero creo que lo últ mencionado nos servirá de ayuda en el futuro.

PDTA :  lean el artículo y si hay algo k corregir o añadir hagame saber x favor.

ATTE

i/m del HNHU Manuel Montellanos Egas
En los días finales al internado :(