Neumonía - ¿Cuánto tiempo tenemos para iniciar Antibíoticos?

Publico un artículo de gran interes en la práctica diaria, es de la Revista clínica española de este año. RCE

- En EEUU el PNN (Proyecto Nacional de Neumonía) busca mejorar el Pronóstico de las NAC (Neumonía Adquirida de la Comunidad), por tanto buscan iniciar Antibióticos dentro de las primeras 4 horas de llegada al Departamento de Emergencias (DE).

- Esto se toma de 2 estudios retrospectivos [1], [2], Publicados en el Jama 1994 y Archivos de medicina Interna en el 2004.

- En conclusión en esos estudios se tienen entre 30 000 pctes, la mayoría de >65 años con diagnóstico de NAC en el DE entonces en ellos se inicia Antibióticos las primeras 8 horas y se evidencia una Disminución de la Mortalidad del 15% en los 30 primeros días.

- Cabe mencionar como dato adicional que se evidencia esto en los pacientes que no habían recibido antibióticos previos al ingreso, factor raro en nuestra población donde la mayoría acude a una botica o farmacia y le expenden antibióticos.

- También se armó un debate en llegar, en condiciones reales, a un diagnóstico de NAC en el DE. Ya que hacer el diagnóstico en <4 horas puede no ser posible en varios casos. Por ejemplo en pacientes con síntomas respiratorios atribuibles a otros procesos, alteración de la consciencia, ausencia de fiebre, hipoxia y Edad avanzada[*].

- Cabe mencionar que hay algunos estudios que ofrecen diagnósticos contradictorios respecto al efecto benéfico de Antibioticoterapia precoz, pero con los estudios mencionados al inicio, con mucho mayor número de pacientes es difícilmente rebatible.

- Los que no están de acuerdo, es debido a que puede llegar a ser contraproducente por la sobreutilización de antibióticos antes de llegar a una Certeza Diagnóstica [*].

- En el 2007, en un Foro internacional, se incremento el Tiempo Recomendado a 6 horas, y además excluyó a los pacientes en los que el diagnóstico de Neumonía no era claro[*].

- Dentro del estudio, realizado en España, cabe referir que ellos se basan solamente en el índice de Gravedad de Neumonía (PSI = Pneumonia Severity Index Score) y la Clasificación de Fine. No utilizan como instrumento diagnóstico el CURB-65 (CRB-65, usado también), el cual es muy utilizado, al menos en nuestro medio, y que es más práctico, debido que a sacar los análisis indicados en el PSI a veces tardan.

- Sobre el CURB-65 es sabido que es un buen instrumento diagnóstico para calificar a los pacientes dentro de 5 grupos y de acuerdo a esto el inicio de Antibióticos. Es mas en artículos afines, mencionan que en un inicio debería evaluarse al paciente con un CURB-65 y posteriormente para evaluar el pronóstico utilizar el PSI. Claro que en hospitales de mayores niveles, el uso de ambos a la par será más factible, pero para un medio como el nuestro no es tanto así.

- Otro dato interesante que se saca del estudio es lo de “Variables Asistenciales” lo cual encuentro como muy importante en la atención, estas incluyen Condiciones de Asistencia del Paciente y Condiciones de Asistencia en el Área médica.

- En el estudió se evalúa también el tiempo de las acciones, es decir, en cuantos minutos es: atendido por un Médico en comparación con el Residente, se le toma una Radiografía, se llega a un diagnóstico, si inicia Antibióticos.

- Algo importante que no se menciona, pero se sobreentiende, es que antes del inicio de antibióticos es obligatorio un Hemocultivo o cultivos de secreciones, al menos en instituciones donde se pueda realizar. Este punto no es muy usado en nuestro medio, donde se inicia antibióticos empíricos pero sin hemocultivo.

- Si bien en nuestro medio solemos extrapolar estudios internacionales, hechos para otra realidad, cabe mencionar algunos detalles. Por ejemplo que el Paciente llegue al hospital en horas de mucha afluencia (frecuentemente entre las 12pm – 2pm y 6pm-9pm) donde ante la cantidad de pacientes de diferentes patologías a veces hace se tarde la atención, otro sería el hecho de que al mandar a sacar la “Ficha de Atención de Emergencia” de los pacientes que tienen seguro (S.I.S.), si esta es en horas punta (7am – 9am adicionados a los mencionados) puede tardar 1 hora a hora y media, de ahí a elaborar la historia, con el examen físico, sospecha diagnóstica se puede tardar 20 a 30 minutos, eso ya depende de la capacidad de cada interno, luego mandar a pedir exámenes y medicinas (talvez sintomáticos por el momento) el cual es un trámite similar al sacar la ficha de atención mencionada, esperar los resultados, al menos el hemograma en el hospital donde llevo acabo mi internado puede demorar 1 hora a hora y media. Ahí prácticamente se han ido 3 horas de las 4 que tenemos para iniciar el tratamiento.

- Con esto no estoy en contra del S.I.S. (el cual tiene poco tiempo en nuestro medio, 2 años aproximadamente), es mas lo considero un apoyo de enorme magnitud, ya que ayuda a las personas de escasos recursos. Lo que se debe mejorar (que a futuro cambie) son en los trámites, que no demore tanto en sacar la ficha de atención, como en pedir exámenes de laboratorio y medicinas, más aún si estamos en un lugar como el Departamento de Emergencia.

* estan adjuntos los artículos, para que los que los deseen leer.